ЭНДОКРИНОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

3 года ago Доктор Аматов 0

ЭНДОКРИНОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

 

Заболевания щитовидной железы

 

Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе внутриутробного развития. С 10-12-й недели щитовидная железа плода способна захватывать йод, синтезировать йодтиронины и накапливать коллоид. К  36-й неделе концентрация тироксина и трийодтиронина в крови плода достигает уровня взрослых.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПРОТИРЕОЗ (ВГ) – заболевание, обусловленное полным отсут­ствием или уменьшенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной же­лезой либо снижением их действия на ткани-мишени. Встречается с частотой  от 1:1700 до 1:5500 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.

Этиология. У 85-90% больных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией щитовидной железы в результате поражения ее зачатка на 4-9-й не­деле внутриутробного развития. Факторами, нарушающими развитие щитовидной железы, могут быть тиреостатические препараты (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития, транквилизаторы), принимаемые женщиной в I триместре беременности; антитиреоидные антитела при аутоим­мунном тиреоидите у матери; токсические и  химически вещества, внутриутробные инфекции,  рентгеновское  или радиоактивное  облучение беременной, попадание  в ее организм радиоактивных изотопов йода (в том числе прием  I131 c ди­агностической или терапевтической целью), генные дефекты биосин­теза или секреции тиреоидных гормонов по аутосомно-рецессивному типу.

Снижение функции щитовидной железы вследствие недостаточности тиреотропного гормона гипофиза (вторичный гипотиреоз) или тиролиберина (третичный гипотиреоз) может быть следствием аплазии или гипоплазии гипо­физа или гипоталамуса, кровоизлияния, гипоксии гипоталамо-гипофизарных отделов мозга при осложненном течении беременности и родов. В этих случа­ях имеется недостаточность и других тропных гормонов гипофи­за, нередко в сочетании с пороками развития лица (расщелина губы и неба, ор­битальный гипертелоризм, единственный центральный резец), сердца, желу­дочно-кишечного тракта и др. Изолированный вторичный и третичный гипо­тиреоз может развиваться в результате очень редкого наследственного дефекта синтеза тиреотропного гормона.

Патогенез. Недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и перифери­ческой нервной системы: уменьшению количества нейронов, недоразвитию некоторых отделов мозга, чаще мозжечка, зрительных и слуховых анализато­ров, нарушению миелинизации нервных волокон.

Эти изменения почти необ­ратимы при позднем (после 3-4-недельного возраста) начале заме­стительной терапии.  В нейронах мозга, синапсах снижается образование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС.

Снижается образование  энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез некоторых гормонов (соматотропин, глюкокортикоиды), ферментов и гормо­нов печени, почек, желудочно-кишечного тракта; в тканях накапливается муцин  уже внутриутрбно. Но даже при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка признаки недостаточности щитовидной железы выра­жены слабо, поскольку компенсируются за счет функции плаценты. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц,  кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.     

                 

 

Классификация гипотиреоза

По уровню

поражения

По срокам возникновения По степени выраженности

клинико-биологических нарушений

Первичный Обусловлен дефектом биосинтеза Т4 (и Т3) вследствие нарушений в щитовидной железе. Вторичный  Обусловлен снижением биосинтеза Т4 (и Т3) в результате дефицита ТТГ (гипофизарный) или тиролиберина (гипоталамический) Резистентность к тиреоидным гормонам Врожденный

Приобретенный

Встречается реже, поэтому, решая во­прос этиологии, следует иметь в виду возможность врож­денного гипотирео­за с поздними кли­ническими прояв­лениями

Латентный (субклинический)

Клинические проявления отсутству­ют, уровни Т4 и Тз нормальные, уро­вень ТТГ повышен >10 мЕД/л.

Манифестный Имеются клинические признаки ги­потиреоза, обусловленные низким содержанием Т4 и Т3 в крови и тканях

Осложненный

Помимо характерных для манифест­ной формы клинико-лабораторных изменений имеются осложнения, на­пример, выпот в полости перикарда

 

Клиническая картина ВГ развивается постепенно. Выраженность симпто­мов зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Если явные симптомы отмеча­ются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелую форму гипоти­реоза. Гипоти­реоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии щитовидной железы или на­рушений гормоногенеза может не иметь клинических проявлений в период но­ворожденности и даже проявиться после 2-6-летнего возраста. Пальпируемая щитовидная железа, или большой зоб (встречается редко), чаще указывают на транзиторный характер гипотиреоза. Стертая клиническая картина ВГ может быть обусловлена грудным вскармливанием, поскольку грудное мо­локо содержит значительное, но недостаточное для полной компен­сации количество тиреоидных гормонов. Однако ряд симптомов позволяет за­подозрить ВГ уже в первые дни жизни.

Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40-42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возника­ют осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия, требующие экстренного вмешательства. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг.

В период новорожденности отмечают следующие симптомы: окружность головы обычно нормальная, но роднички (не только лобный, но и малый) больших размеров, открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса. Характерно позднее отпадение пуповинного остатка, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить уме­ренную брадикардию и приглушение тонов сердца.

Симптомы ВГ становятся более очевидными и достигают полного развития к 3-6-месячному возрасту. Щитовидная железа у больных ВГможет быть не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб).

Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клини­ческой картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение забо­левания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выступают признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У но­ворожденных такими признаками могут быть гипогликемия, микропенис, ги­поплазия мошонки, крипторхизм (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа).

Диагноз. Клинические симптомы болезни в период новорож­денности незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено защитным действием материнских гормонов, нормальным уровнем Т3 на фоне сниженного уровня Т4.  Возможности клинической диагностики ВГ можно повысить, используя метод бальной оценки  наиболее типичных симптомов.

 

Клинический скрининг врожденного гипотиреоза

Клинический признак Количество баллов*
Пупочная грыжа 2
Отечное лицо 2
Запоры 2
Женский пол (соотношение девочек к мальчикам  2:1) 2
Бледность, «мраморность» кожи 1
Макроглоссия 1
Мышечная гипотония 1
Желтуха более 3 недель 1
Шелушение и сухость, гипотермия кожи 1
Открытый задний родничок 1
Беременность более 40 недель 1
Масса тела при рождении более 4000 г 1

* При сумме более 5 баллов возникает подозрение на наличие врожденного гипоти­реоза.

 

В настоящее время в развитых странах мира ранняя диагностика ВГ строит­ся на базе лабораторных скрининг-программ, включающих исследование ТТГ и Т4 у всех новорожденных детей. Капиллярную кровь для исследования берут на 3-5-й день жизни на фильтровальную бумагу и пересылают в лабораторию. Концентрации ТТГ ниже 20 мМЕ/л и Т4 выше 120 нмоль/л достоверно свидетельствуют об отсутствии ВГ. У большинства новорожденных с персистирующим врожденным гипотиреозом значение ТТГ превышает 50 мМЕ/л, а кон­центрация Т4 – ниже 60 нмоль/л. В этих случаях назначают лечение без допол­нительного обследования. При повышении ТТГ в капиллярной крови от 20 до 50 мМЕ/л и сниженном или нормальном уровне Т4 повторно определяют кон­центрацию ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке венозной крови. Диагноз ВГ ставится при наличии хотя бы  3  клинических и  1  косвенного лабораторного симптомов.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми болезнями, сопровождающи­мися энцефалопатией, гидроцефалией, пролонгированной желтухой, врож­денным стридором, болезнью Гиршпрунга, анемией, а в более старшем возрас­те – задержками роста, макроглоссией, олигофренией. Следует помнить, что ВГ никогда не проявляется одним симптомом, а симптомы ВГ нарастают с воз­растом тем быстрее, чем тяжелее тиреоидная недостаточность.

Лечение. При любой форме ВГ проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами: тироксином (L-тироксином, левотироксином), но ино­гда применяют трийодтиронин или комбинированные препараты — тиреотом, тиреокомб.

Обычно используют левотироксин в стартовой дозе 10-14 мкг/кг/сутки. Считается, что такая доза безопасна и не вызывает гипертиреоза  у  новорожденных и детей раннего возраста. Уро­вень Т4 нормализуется уже через 1 неделю. При поздней диагностике гипотиреоза, лечение начинают  с дозы 10-15 мкг/сутки, повышая ее каждые 3-5 дней до полной терапевтической. Через 3-4 недели от начала лечения определяют концентрации ТТГ и Т4 в крови и корригируют дозу тироксина так, чтобы уровень ТТГ сохранял­ся на нижней, а Т4 – на верхней границе возрастной нормы. Лечение пожизненное.

Появление симптомов гипертиреоза  на низких дозах препаратов (менее 10-20 мкг тироксина в сутки) говорит об отсутствии ВГ.

 

Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза

Возраст Мкг/кг/сутки Возраст Мкг/кг/сутки
0-3 месяца 10-14 1-5 лет 4-6
3-6 месяцев 8-2 6-12 лет 3-5
6-12 месяцев 6-8 >12 лет 2-4

 

При подозрении на  транзиторный характер гипотиреоза (уровень ТТГ оста­ется нормальным  в течение  всего периода наблюдения, потребность  в левотироксине минимальная, при УЗИ щитовидная железа нор­мальная или увеличенная) рекомендуют в возрасте после 1,5-2 лет  временно отменить левотироксин на 1 месяц и повторить определение FT4 и ТТГ, а также использовать  вспомогательные  методы исследования.

Лечение вторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочеч­ников. Заместительная доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сутки. Критерием адекватности лечения служит нормальный уро­вень Т4.

Одновременно назначают массаж, гимнастику, препараты витамина D. До 9-12-месячного возраста сохранять грудное вскармливание.

Диспансерное наблюдение за больными ВГ включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, «костного возраста», уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз ти­реоидных препаратов. Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем психолога, логопеда.

Прогноз. При начатой до 3-4-недельного возраста заме­стительной терапии –  97% больных имеют нормальное физическое и умственное развитие. Прогноз ухудшается при сочетании ВГ с гипоксическо-травматическим поражением ЦНС или ВУИ.

ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ТНГ) обнаруживается только по результатам неонатального скрининга у 1-2% новорожденных. У недоношенных детей частота его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возрас­та 28-32 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гнойно-сеп­тическое заболевание, – до 75%.

Этиология. Наиболее частые причины ТНГ – недостаточная  функциональ­ная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедо­ношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респиратор­ном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии; бло­када синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоим­мунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту  во второй половине беременности.

Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыха­тельным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития. Иногда транзиторный гипотиреоз протекает бессимптомно.

Исчезновение клинических симпто­мов сопровождается нормализацией лабораторных показателей; это происхо­дит обычно в возрасте от 2 до 9-12 месяцев.

Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных ново­рожденных. У части детей можно определить небольшое увеличение щитовид­ной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определе­ния ТТГ и Т4 в крови и по клиническим симптомам у таких новорожденных ди­агностируют врожденный гипотиреоз, и дифференциальная диагностика воз­можна только в процессе наблюдения за больным.

Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокой­ство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие при­бавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препара­тов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения – низкий и не повышается при сни­жении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормо­нов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т4 в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1-2 лет с последующим (через 2-3 месяца после отмены) гормональным обследованием.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, стра­дающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5-2% детей от матерей с диф­фузным токсическим зобом.

Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антити­реоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присут­ствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высо­ком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще бо­лее поздним.

Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотокси­коза имеются уже при рождении. Это низкая масса тела относительно срока гестации при нормальной длине тела. У большинства детей увеличена щитовидная же­леза, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, от­мечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм. Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 ударов в минуту и более), иногда расширение гра­ниц сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6-8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гиперемированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбоцитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно. Возможно развитие сердечной и надпочечниковой не­достаточности, являющейся причиной гибели 15-20% новорожденных с НТТ.

У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время бе­ременности, НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные.

Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости выведения антител составляет обычно 2-3 месяца.

Диагноз подтверждается при повышенном уровне Т3 и Т4 и низкой концен­трации ТТГ в крови. Обычно обнаруживают тиреоидстимулирующие антитела в крови и матери, и ребенка.

Дифференциальный диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом новорожденных. Заболевание встречается крайне редко; предполагают, что при­чиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов (наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Т3 и Т4 в крови, но тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери отсутствуют.

Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тирео­токсикоза является организация рационального ухода, использование седативных препаратов и b-адреноблокаторов (анаприлин по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема). При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней; раствор Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йо­да продолжают в течение 7-10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 часа.

Вместо йода можно использовать мерказолил – 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил – 5-10 мг/кг в сутки каждые 8 часов. При положи­тельном эффекте через 24-36 часов дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения  эутиреоидного  со­стояния.

При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин. По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза осла­бевают и исчезают к 3-12-недельному возрасту. Персистирующий тиреотокси­коз требует длительного (в течение 1-3 лет) лечения тиреостатическими препа­ратами и нередко – струмэктомии.

Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается невро­логическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесооб­разно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических пре­паратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в пе­риод новорожденности способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа.

Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоян­ным лабораторным контролем  80-90% бере­менностей заканчивается рождением здорового ребенка. Женщи­нам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать про­тивозачаточные средства, а в качестве способа лечения  диффузного токсичес­кого зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5-2 года после которой возможна безопасная беременность.