Сахарный диабет у детей. Особенности течения у детей. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

2 года ago Доктор Аматов 0

Сахарный  диабет у детей. Особенности течения у детей. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Этиопатогенез

Этиология и патогенез

В большинстве случаев СД 1-го типа выявляют аутоантитела к различным структурам β-клетки: к поверхностным антигенам β-клеток (ICA), инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе(GAD), тирозинфосфатазе островковых клеток (IA2α и IA2β);

типична комбинация аллелей HLA-DQA1-DQB1. Аутоиммунный СД обычно начинается в детском и подростковом периоде, но может развиться в любом возрасте, в том числе в старческом.Эта форма СД (прежние названия — инсулинзависимый СД, СД

1-го типа, диабет с ювенильным началом) — результат клеточноопосредованной аутоиммунной деструкции β-клеток ПЖ. В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро и уже к концу первого года заболевания остаточная секреторная функция

островков Лангерганса ПЖ угасает. У небольшого количества пациентов признаки аутоиммунного процесса отсутствуют (нет иммунологических и генетических маркеров СД 1-го типа), однако наблюдают симптоматику абсолютного дефицита инсулина. Эти случаи классифицируют какидиопатический СД 1-го типа. СД 1-го типа имеет длительный скрытый период, который может продолжаться в течение ряда лет.

 

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета первого типа (инсулинозависимого):

  1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системойHLAhumanleucocyteantigens.
  2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение β-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.
  3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество β-клеток, снижается секреция инсулина.
  4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).
  5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90% β-клеток.
  6. Полная деструкция β-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

Диагностика:

  • маркеры аутоиммунности против β-клеток (аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, к глютаматдекарбосилазе, тирозинфосфотазе, инсулину). Увеличение титров двух и более видов антител – риск развития диабета в течение 5 лет 25-50%.
  • Генетические маркеры СД 1 типа (HLA) (В);
  • Снижение (менее 10 перцентили для соответствующего возраста и пола) 1-й фазы секреции инсулина привнутривенном глюкозотолерантном тесте(ВВГТТ) – риск развития СД 60% в  последующие 5 лет (В);

Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния (Е).

Неургентные проявления:

 

Ургентные проявления:

 

Полидипсия, полиурия

 

Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»)
Энурез Многократная рвота
Прогрессирующая потеря массы тела Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом
Рецидивирующие кожные инфекции Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Слабость, утомляемость Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние
Вульвит, баланит

Гипергликемия — главный лабораторный признак СД.

Нормальные показатели уровня глюкозы в капиллярной крови:

  • Новорожденные – 1,6–4,0 ммоль/л;
  • Доношенные грудные дети – 2,78–4,4 ммоль/л;
  • Дети раннего возраста и школьники — 3,3–5,0 ммоль/л.

Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует.

Кетоны.Исследуется ацетоацетат в моче и β-оксибутират в крови. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.

Гликированный гемоглобин отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев. Используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Нормальный уровеньгликогемоглобина(HbA1c) составляет 4–6%.

Аутоантитела к антигенам β-клеток(ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита.

С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина.

  • Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл);
  • При СД1  уровень снижен или не определяется;
  • После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком   уровень С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно возрастает.

Тема 2. Терапия сахарного диабета у детей. Диетотерапия. Инсулинотерапия (расчет, режим и оценка адекватности инсулинотерапии).

Этиология и патогенез

Триггерами могут быть как инфекционные, так и неинфекционные агенты.

  • Инфекционные: энтеровирусы; ретровирусы; тогавирусы

(врожденная краснуха).

  • Неинфекционные:диетические составляющие: глютен; соя, другие растения; коровье молоко, чай, кофе; ненасыщенные жиры, антиоксиданты; введение инсулина, глюкозы;

воздействие тяжелых металлов, нитритов/нитратов,  психосоциальные факторы (стресс);

ультрафиолетовое излучение, радиация, температура окружающей среды, время года.

Дефицит инсулина стимулирует гликогенолиз и глюконеогенезв

Печени, что  приводит  к гиперлипидемии  и кетоацидозу. Повышенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, приводит к увеличению продукции кетоновых тел и гиперкетонемии (накоплению ацетона, β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот), что приводит к развитию тканевой гипоксии, усиливает тканевую дегидратацию, гиповолемию, гемоконцентрациюс тенденцией к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гипоксии, отеку коры головного мозга и конечном итоге развитию диабетической комы.

Цели лечения детей и подростков с СД 1 типа:

достижение  нормального  уровня   углеводного обмена.

нормальное физическое и соматическое развитие ребенка.

развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю.

профилактика специфических осложнений сахарного диабета.

Инсулины

Вид инсулина      П – тель            начало д – я        пик д- я, ч         Время д – я, ч

Инсулины ультракороткого действия

Ново Рапид        Ново Нордиск 10-20мин                  1-3 ч           3 – 5

Хумалог               Эли Лилли          0 – 15 мин               1ч               3,5 – 4

Инсулины короткого действия

Актрапид НМ    Ново Нордиск0,5 – 1 ч                   1 – 3                 6 – 8

Хумулинрегуляр Эли Лилли        0,5   – 1 ч                  1 – 3                 6 – 8

Инсуман рапидАвентис               0,5 ч                         1 – 3                  7 – 9

  Инсулины средней продолжительности действия

Протафан НМ    Ново Нордиск1 – 2 ч                    4 – 12              до 24

Хумулин НПХ      Эли Лилли             1 – 2ч4 – 12               17 – 22

ИнсуманбазалАвентис                 1 ч                        3 – 4               11 – 20

Аналоги базального инсулина (без пиковые инсулины)          

Лантус – (Гларгин)                              2 – 4 ч                    нет                    24

Левемир – (Детемир)                           1 – 2 ч                   6 – 12                24

 

  • Инсулины короткого действия (простой инсулин) вводятся за 20–30 мин до еды;
  • Ультракороткие аналоги (Хумалог, НовоРапид и Апидра) вводятся непосредственно перед приемом пищи, обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы. Применение ультракоротких аналогов ассоциировано со снижением частоты гипогликемий.
  • Беспиковые аналоги инсулина продленного действия: Лантус вводится 1 раз в сутки, может назначаться 2 раза в день для обеспечения оптимального уровня базальнойинсулинемии. Левемир в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки.

Доза инсулина.

  • У каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.
  • В первые 1–2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5–0,6 ЕД/кг массы тела;
  • Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2–1,5 ЕД/кг.
  • Введение инсулина продленного действия должно имитировать нормальную базальную секрецию инсулина организма здорового человека. Его вводят 2 раза в сутки (перед завтраком, перед ужином или на ночь) из расчета не более 50 % от общей суточной дозы инсулина. Введение инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) производится в дозировке, рассчитываемой по ХЕ.

Cредства для введения инсулина.

  • инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджами, позволяющие изменять дозу инсулина с шагом в 0,5 – 1 ЕД.
  • Одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами.
  • Инсулиновые помпы.

Режимы введения инсулина:

  • Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных  инъекций) – использование аналогов инсулина ультракороткого /короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней продолжительности действия/беспиковыханалогв 1-2 раза в день;
  • Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы  позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.
  • В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови.
  • Интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений.

Самоконтрольрегулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий дня.

  • Пациенты должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи, постпрандиально, перед сном, перед физическими нагрузками, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования.
  • Обучение осуществляется в Школе диабета по основным вопросам
  • Оптимально определение гликемии 4-6 раз в сутки;
  • Система длительного мониторирования гликемии (CGMS) используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах.

Питаниебольного диабетом ребенка должно быть физиологическим по калорийности, составу и соотношению ингредиентов пищи. Исключение составляют больные с избыточной или недостаточной массой тела: для них подбирают индивидуальный режим питания. Однако соблюдение диеты не должно пагубно влиять на образ жизни ребенка, подростка и взрослого человека. Питание необходимо организовать так, чтобы больной мог вести активный полноценный образ жизни, получать удовольствие от еды, и выбор блюд был адаптирован к особенностям семейной и национальной кухни.

Суточную калорийность пищи для ребенка со средним физическим развитием и умеренной физической нагрузкой можно  приблизительно рассчитать по формуле:

 

 

 

 

 

Для детей старше 1 года и подростков рекомендуют, чтобы 50% суточной калорийности обеспечивались за счет углеводов, 20% – белков и 30% – жиров. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов, минеральных веществ.

Особенностью питания больного сахарным диабетом является исключение легкоусвояемых  и замена их на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, замедляющей всасывание глюкозы. Для упрощения расчетов составлены таблицы продуктов, в которых количество углеводов обозначено условным показателем хлебная единица (ХЕ). 1 ХЕ приблизительно соответствует 10 – 12 граммам глюкозы и требует для усвоения введения 1-1,3 ЕД инсулина.12,0 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Для упрощения расчетов можно пользоваться таблицей, где указано количество продуктов, содержащих углеводы в эквивалентных 1ХЕ количествах (таблица 3.19.).

Эквивалентная замена продуктов по углеводам

Суточный рацион можно распределять на каждый прием пищи в зависимости от режима питания в семье, однако следует соблюдать важное правило: при использовании препаратов инсулина сверхбыстрого действия начинают прием пищи перед или сразу после инъекции; после введения препаратов короткого действия – через 20-30 минут.

Тема 3. Ранние осложнения сахарного диабета у детей. Неотложные состояния при сахарном диабете у детей (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемичсекая и гипогликемичекая комы), диагностика, дифференциальная диагностика и тактика лечения.

Этиология

Основная причина ГГС — относительная инсулиновая недостаточность в сочетании с обезвоживанием.Факторы риска: пожилой возраст, женский пол, острые инфек-

ции, в 20–33% — впервые диагностированный СД. Важнейшие пусковые факторы:

  • состояния, ведущие к обезвоживанию и инсулиновой недостаточности: инфекционный процесс, особенно с лихорадкой, рвотой и диареей;
  • острые заболевания: инфаркт миокарда, тромбоэмболия

легочной артерии, острый панкреатит, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность

и др.;

  • эндокринопатии: акромегалия , тиреотоксикоз, гиперкорти-

цизм;

  • перитонеальный диализ, операции, травмы, тепловой и сол-

нечный удар;

  • прием больших доз β-адреноблокаторов, антагонистов

кальция, диуретиков,диазоксида, иммунодепрессантов.

Патогенез

Гипотезы, объясняющие развитие гипергликемии и гиперосмолярности без кетоза и ацидоза, следующие.При относительной инсулиновой недостаточности секреции инсулина хватает, чтобы подавить липолиз в жировой и мышечной ткани и, следовательно, образование кетоновых тел, но ее недостаточно, чтобы блокировать продукцию глюкозы печенью.

  • Гиперосмолярность и дегидратация сами по себе ингибируют липолиз и кетогенез.
  • Эндогенный инсулин в небольшом количестве попадает в печень, а на периферии в условиях более выраженной инсулиновой недостаточности усиливается липолиз. Образующиеся в результате свободные жирные кислоты поступают в печень, где при наличии инсулина служат субстратом для глюконеогенеза, но не для кетогенеза.
  • Меньшие концентрации контринсулярных гормонов, в частности СТГ, чем при ДКА.

Диабетический кетоацидозДКА – это наиболее распространенный вариант метаболической декомпенсации сахарного диабета и  самое частое осложнение (неотложное состояние)  при эндокринологических заболеваниях.

Факторы, провоцирующие развитие ДКА:

  • Недостаточные дозы инсулина и нарушение режима лечения
  • Возрастание потребности в инсулине при сопутствующих заболеваниях

Критерии диагностики ДКА

 

 

 

 

Клиническая картина

–    нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек

–    полиурия (впоследствии возможныолигурия и анурия)

–    жажда

–    слабость, адинамия

–    головная боль

–    отсутствие аппетита, тошнота, рвота

–    сонливость

–    запах ацетона в выдыхаемом воздухе

–    одышка, впоследствии дыхание Куссмауля

–    в 30 — 50% случаев — “абдоминальный синдром”

Общий клини-ческий анализ крови  и мочи –   лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию) и  повышение активности амилазы.
–    глюкозурия. Кетонурия. Протеинурия (непостоянно)
Биохимический анализ крови –  гиперкетонемия

–  повышение остаточного азота, мочевины (непостоянно)

–  повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при использовании некоторых лабораторных методов)

–  уровень Na+чаще нормальный, реже снижен или повышен

–  уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен

  КОС –  декомпенсированный метаболический ацидоз

  Принципы лечения

Основные компоненты лечения – снижение гипергликемии, борьба с дегидратацией и гиповолемией (регидратация), восстановление электролитного баланса и КОС, лечение сопутствующих заболеваний, симптоматическая терапия.

Регидратация:

  • 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л);
  • 0,45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плазмы 150 мэкв/л);
  • при гликемии ниже 14 ммоль/л – 5-10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором;
  • коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 ммводн. ст.).

Скорость регидратации:

1-й час – 20 мл/кг мл физ. раствора, затем продолжить внутривенное вливание жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут.

В среднем суточная потребность детей в жидкости:

 

До 1 года- 1000 мл

1-5 лет – 1500 мл

5-10 лет – 2000 мл

10-15 лет – 2000-3000 мл

 

В первые 6 часов следует ввести 50% жидкости, в последующие 6 часов – 25 %, и в оставшиеся 12 часов- 25% от суточной расчетной дозы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя  центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости

может превышать часовой диурез не более чем на 500-1000 мл.

Инсулинотерапия – режим малых доз

В 1-й час инфузионной терапии:  0,1-0,2 ед/кг инсулина короткого действия (Актрапид) в/в струйно на физ.р-ре. Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения

(в “резинку” инфузионной системы): необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и добрать до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия, вводится в течение 1 минуты. В последующие часы (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) – инсулин короткого действия вводится из расчета 0,1 ед/кг/ч (при большей длительности диабета 0,2 ед/кг/ч, у маленьких детей – 0,05 ед/кг/ч ) 1 раз в час в “резинку” инфузионной системы. Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, увеличить дозу инсулина в послед.час на50%.

Скорость снижения гликемии – не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении – опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).

При гликемии ниже 14 ммоль/л – замена инфузионного раствора на глюкозу

(10% или  5% растворы).

Гиперосмолярная кома – выраженная относительная инсулиновая недостаточность и резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы

состояния, вызывающие дегидратацию:

состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:

Критерии диагностики гиперосмолярной комы

 

Клиническая картина

 

 

– Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек

– выраженная полиурия (впоследствии возможны

олигурия и анурия)

– выраженная жажда

– слабость, адинамия

– сниженный тургор кожи

– мягкость глазных яблок при пальпации

– сонливость

– запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует

– дыхание Куссмауля отсутствует

– полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т.д.), нередко доминирующая в клинической картине и исчезающая после устранения гиперосмолярности. Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежанииошибочного назначения мочегонных вместо регидратации

Био-

химический

анализ крови

 

– выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л)

– отсутствие кетонемии

– нормальные показатели КОС

– гипернатриемия

Расчет

осмолярности

плазмы

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2 х [Na+(мэкв/л) + К+(мэкв/л)] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 × общий белок (г/л)

Показатели мочевины и общего белка можно не учитывать (сокращенная формула). Норма: 285 — 300 мосмоль/л

Анализ мочи –                  массивная глюкозурия

–                  ацетонурии нет

Принципы лечения

Основные компоненты лечения – борьба с дегидратацией и гиповолемией, устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса, лечение сопутствующих заболеваний.

Гипогликемическая кома и гипогликемияизбыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Этиология

Причины возникновения гипогликемии следующие:

  • Связанные с сахароснижающей терапией. Передозировка инсулина, сахароснижающих препаратов:

– ошибка врача (низкий целевой уровень гликемии, высокие дозы препаратов);

– ошибка пациента (неправильный набор дозы инсулина или дополнительный прием препаратов, самостоятельное увеличение дозы инсулина или препаратов, отсутствие обучения и самоконтроля);

– неисправность шприц-ручки, использование, шприца (предназначенного для введения инсулина с более высокой концентрацией неисправность глюкометра (завышенные показатели при измерении концентрации глюкозы в крови); намеренная передозировка с суицидальными или манипулятивными целями. Изменение фармакокинетики инсулина, сахароснижающих препаратов замедленное выведение (почечная или печеночная недостаточность, наличие антител к инсулину)  неправильная техника введения инсулина (изменение глубины или неправильный выбор места инъекции, массаж места инъекции, воздействие высокой температуры).

Патогенез

Механизмы, направленные на поддержание баланса глюкозы, — гликогенолиз и глюконеогенез, торможение утилизации инсулинзависимыми тканями. Эти процессы активируются контринсулярными гормонами (глюкагоном, катехоламинами, кортизолом, гормоном роста), секреция которых увеличивается при содержании глюкозы в плазме крови около 3,8 ммоль/л. Стимуляция вегетативной нервной системы в ответ на снижение концентрации глюкозы в плазме крови до 3,3 ммоль/л проявляется нейрогенными симптомами (см. ниже). При падении уровня гли-

кемии до 2,7 ммоль/л отмечают симптомы дефицита поступления глюкозы в головной мозг (нейрогликопенические симптомы). При резком развитии гипогликемии нейрогенные и нейроглико-

пенические симптомы наблюдают одновременно. У пациентов с непродолжительным течением СД система контр регуляции функционирует так же, как и у здоровых людей.

При длительном течении заболевания возможна ее дисфункция: сначала снижение секреции глюкагона, а затем адреналина. Эти регуляторные сдвиги повышают риск развития тяжелойгипогли-

кемии.

Провоцирующие факторы:

  • нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);
  • передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины;
  • неправильно подобранная доза инсулина
  • ошибки при введении инсулина перед сном

–   физические нагрузки  незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии);

  • нарушение функции печени и почек;
  • интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой;
  • отсутствие при себе легко усваиваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

Критерии диагностики гипогликемической комы

 

 

1.Клиническая

картина

 

–                  Адренергические симптомы:

тахикардия, повышение АД, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, страх, агрессивность

–                  Нейрогликопенические симптомы:

слабость, резкое чувство голода, (либо отказ от еды –у  маленьких детей), снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, немотивированные поступки, парестезии, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома.

2.Анализ

 Крови

·                 Гликемия ниже 2,8ммоль/л (при коме, как правило, ниже 2,2ммоль/л), у новорожденных – менее 1,7ммоль/л

 

Принципы лечения

Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи)
  • Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в чае) или мед, или варенье (1-1,5 ст.л.), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, или 2 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст.л. каши и т.д.)
Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица)
  • До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)
  • в/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл – до полного восстановления сознания
  • альтернатива – п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственниками больного)
  • если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и доставить больного в стационар

Лактацидотическая кома

Лактацидотическая кома (ЛЦК), как осложнение сахарного диабета 1го типа у детей встречается исключительно редко (в основном имеет место при СД 2го типа у взрослых больных). Имевшие место случаи ЛЦК развивались у детей при  СД на фоне гипоксемии при врождённых пороках сердца, тяжелой анемии, пневмонии, у детей получавших бигуаниды.

Лактацидоз(ЛЦД)  характеризуется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления лактата, симптомами псевдоперитонита, дыханием Куссмауля  при минимальной дегидратации.

Этиология

При СД чаще развивается ЛА смешанной этиологии (тип А +

тип В), часто при противопоказаниях к приему метформина (со-

стояниях, которые сами способны вызвать ЛА).

Патогенез

Лактат — продукт метаболизма углеводов. В норме в состоя-нии натощак лактат расходуется на синтез глюкозы, после приемапищиметаболизируется с образованием ацетил-кофермента А;

оба процесса идут только в присутствии кислорода. Гиперлактатемия возникает в результате:

  • усиленного образованиялактата: при выраженной декомпенсации СД, ацидозах различного генеза;
  • тканевой гипоксии, подавления аэробного и активации анаэробного гликолиза: при тяжелых болезнях органов дыхания, анемиях, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях(ХСН, ИБС, облитерирующих заболеваниях периферических артерий); снижения клиренса лактата и/или метформина: поражения паренхимы печени, алкоголизма, ХПН, внутривенного введения рентгеноконтрастных средств, сочетания указанных звеньев патогенеза: острого тяжелого

стресса, в том числе операционного, старческого возраста, тяжелого общего состояния, распространенных стадий злокачественных новообразований, беременности.

Гиперлактатемия и ацидоз снижают реакцию миокарда на катехоламины и его сократимость, уменьшают порог фибрилляции и прессорные эффекты катехоламинов с развитием острой сер-

дечной недостаточности, тяжелых аритмий и периферической вазодилатации, которые ведут к артериальной гипотонии, коллапсу и остановке сердца. Вследствие снижения почечного и печеноч-

ного кровотока еще более угнетаются метаболизм и выведение лактата, нарастает ацидоз. В ЦНС кровоток вначале усиливается в сочетании с торможением скорости метаболизма, в дальнейшем

перфузия снижается.

Критерии диагностики ЛЦК

 

 

Клиническая

картина

 

Постоянные боли в мышцах, не купирующиеся анальгетиками

-не купирующиеся боли в сердце

-боль в животе

– головная боль

– артериальная гипотония

-слабость, адинамия

-тошнота, рвота

-сонливость, переходящая в ступор и кому

-одышка, патологические типы дыхания

Анализ

 крови и КОС

-Гиперлактатемия

– декомпенсированный метаболический ацидоз

-«анионный разрыв»:

Na+ -(CI+HCO3)  >16 мэкв/л, HCO3<18 мэкв\л

Основные принципы лечения – уменьшение продукции лактата, удаление избытка лактата и бигуанида, борьба с шоком, восстановление КОС, устранение  провоцирующего фактора.

 

Клинические и лабораторные показатели при  различных видах коматозных состояний у больных сахарным диабетом

 

Симптомы Вид комы
ДКА Гиперосмо-лярная Лактацидо-тическая Гипоглике-мическая
Начало Постепенное в

течение 3-5 дней

Постепенное течение 10-12 дней На фоне

гипоксии

Внезапное
Эксикоз Выражен Резкий Умеренный или нет Нет
Судороги Нет Часто Редко Всегда
Уровень глюкозы крови (ммоль/л) 20-30 50-100 12-30 Ниже 3
Наличие глюкозы

в моче

Есть Есть Есть Может не быть
Уровень кетоновых тел в крови (ммоль/л) 1,7-17 1,7 ниже 1,7 ниже 1,7 ниже
Уровень молочной кислоты в крови (ммоль/л) 0,4-14 0,4-1,4 Выше 1,4 0,4-1,4
Кетоновые тела в моче +++ ± ±
Осмолярность плазмы (мОсм/л) Не выше 320 330-500 310 310
рН крови 7,3-6,8 7,38-7,45 7,2-6,8 7,38-7,45
ВЕ (ммоль/л) -3-20 ниже 0±2 -10 и ниже 0±2

Тема 4. Заболевания щитовидной железы у детей. Врожденный гипотиреоз.  Этиопатогенез. Ранняя  диагностика у детей.  Особенности течения у   детей. Принципы заместительной терапии, профилактика.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде.

Критерии диагностики:

  • первые месяцы жизни
  • большая масса тела при рождении (более 3, 500 гр.);
  • симптом, затянувшейся желтухи новорожденных.
  • переношенная беременность (более 40 недель);
  • отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
  • локализованные отеки в виде плотных  «подушечек» в надключичных ямках тыльных поверхностях кистей стоп;
  • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
  • низкий, грубый голос при плаче, крике;
  • позднее отхождение мекония;
  • позднее отхождение пупочного канатика, плохаяэпителизация пупочной ранки;
  • на 3-4 месяце жизни:
  • сниженный аппетит, затруднения при глотании;
  • плохая прибавка в массе тела;
  • метеоризм, запоры;
  • сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
  • гипотермия (холодные кисти, стопы);
  • ломкие, сухие, тусклые волосы;
  • мышечная гипотония;
  • на 5-6 месяце жизни:
  • нарастающая задержка психомоторного, физического развития;
  • изменения в пропорции тела, приближены к хондродистрофии;
  • отставание развития лицевого скелета (широкая запавшая переносица)
  • позднее закрытие родничков;
  • запаздывание прорезывания зубов и смена зубов;
  • кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, брадикардия;
  • частый цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание;

Неонатальный скрининг на новорожденный гипотиреоз.

У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель(6-8 капель) наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу.

Нормальные показатели  уровня ТТГ (мкЕд/мл).

Возраст Концентрация

ТТГ в сыворотке.

Концентрация ТТГ в крови.
сразу после родов (пупов-я кровь) 10,0 5,0
через 30 мин. после родов до 80,0 40,0
1-3 день жизни до 40,0 до 20,0
4-7 день жизни до 25,0 до 20,0
Старше 2 недель. до 10,0 до 5,0
Взрослые 0,5-4,0 до 2,0

P.S. Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл – это вариант нормы.

Лечение врожденного гипотиреоза.

Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия тиреоиднымипрепаратами.Лечение в большинстве стран начинают не позднее первого месяца жизни, в среднем на второй неделе. Наиболее часто назначаемым препаратом для лечения врожденного гипотиреоза является L-Тироксин.

Рекомендуемые дозы L-Тироксина для лечения детей с врожденным гипотиреозом.

Возраст Мкг/сутки Мкг/кг/сутки
0-3 мес. 15-50 10-15 недоношенные

8-10

3-6 мес. 25-50 8-10
6-12 мес. 50-75 6-8
1-3 года 75-100 4-6
3-10 лет 100-150 3-4
10-15 лет 100-150 2-4
старше 15 лет 100-200 2-3

Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза после года.

  • Нормальный уровень ТТГ;
  • Нормальный уровень Т4;
  • Хорошая  динамика роста и психомоторного развития;
  • Показатели дифференцировки скелета;
  • Отсутствие запоров;
  • Частота пульса приближена к норме;

Тема 5. Заболевание щитовидной железы у детей.

 Диффузный токсический зоб у детей.

 Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе.

 Эндемический зоб у детей. Принципы диагностики и лечения.

Этиология

Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов вследствие избыточной активности ЩЖ:

  • болезнь Грейвса–Базедова;
  • функциональная автономия ЩЖ:

Унифокальная функциональная автономия (в том числе

тиреотоксическая аденома);

мультифокальная функциональная автономия (в томчисле многоузловой токсический зоб);

диссеминированная функциональная автономия;

  • йодиндуцированный тиреотоксикоз;
  • АИТ в тиреотоксической фазе;
  • ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз:

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность к

тиреоидным гормонам);

  • трофобластический тиреотоксикоз (тиреотоксикоз при пузырном заносе);

Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:

  • strumaovarii;
  • метастазы РЩЖ, продуцирующие тиреоидные гормоны.

Патогенез

Развитие синдрома тиреотоксикоза чаще всего обусловлено

болезнью Грейвса–Базедова и функциональной автономией ЩЖ

Функциональная автономия ЩЖ — исход длительного, продолжающегося многие десятилетия морфогенеза йоддефицитного зоба На  этапе формирования узлов в отдельных активно делящихся тироцитахрепаративныепроцессы начинают запаздывать, вследствие чего накапливаются мутации. Наибольшее значение приобретают так называемые активирующие мутации, под влиянием которых дочерние клеткиприобретают способность продуцировать тиреоидные гормоны

автономно, то есть вне регулирующих эффектов ТТГ. Конечный этап естественного морфогенеза йоддефицитного зоба — узловой и многоузловой токсический зоб). Этот процесс занимает

многие десятилетия, и, как следствие, узловой и многоузловой токсический зоб наиболее часто встречают у лиц пожилого возраста. Йодиндуцированный тиреотоксикоз составляет 0,2–10% все  случаев тиреотоксикоза. Заболевание развивается на фоне приема препаратов йода как у пациентов с уже имеющимися тиреоидныминарушениями (узловой/многоузловой зоб, латентно протекающая

БГБ), так и у лиц без тиреоиднойпатологии.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина — йодный дефицит.

Формирование эндемического зоба — компенсаторная реакция, направленная на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефицита. Повышению пролиферативной активности тиреоцитов способствуют ТТГ, а также локальные ростовые факторы (ИФР-1,эпидермальный ростовой фактор, фактор роста фибробластов,

трансформирующий ростовой фактор-β).

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий и свободный T4 и расчетный свободный T4 обычно повышены.

При диффузном токсическом зобе базальный уровень ТТГ либо не определяется, либо сильно снижен.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.

Лечение тиреотоксикоза. Цель лечения — нормализация уровня тиреоидных гормонов и устранение клинических проявлений тиреотоксикоза. Способы лечения:

 Медикаментозное лечение

Тионамидыпропилтиоурацил или тиамазол позволяют быстро (за 6—8 нед) снизить уровни T4 и T3 и добиться эутиреоза. Внимание: эффект тионамидов проявляется постепенно, поэтому через 1—3 нед после начала приема препаратов улучшение состояния мало заметно. Ремиссия тиреотоксикоза на протяжении 18 мес после начала лечения тионамидами наблюдается у 36—61% больных.

1)Пропилтиоурацил. Начинают с 6—8 мг/кг/сут (150 мг/м2/сут) в 3 приема.

2)Тиамазол. Доза этого препарата составляет одну десятую от дозы пропилтиоурацила (0,6—0,8 мг/кг/сут).

Тиреотоксический криз (ТТК)

ТТК – это тяжелое осложнение диффузного токсического зоба, обусловленное резким нарастанием симптомов гипертиреоза.

Спровоцировать тиреотоксический криз могут грубая пальпация и операции на щитовидной железе, интеркурентные заболевания (инфекции, интоксикации), раздражение рефлексогенных зон симпатической нервной системы, психическая травма, и другие.

Патогенез ТТК. Основные патологические механизмы ТТК – массивное поступление тиреоидных гормонов в кровь и повышение чувствительности к катехоламинам*(рис. 3). Отягощает состояние – относительная, или явная ОНН.

Клиника ТТК проявляется резким утяжелением симптомов тиреотоксикоза, появлением симптомов надпочечниковой недостаточности и отека легких, нарастает в течение нескольких часов, реже дней. Характерные симптомы ТТК:

Лихорадка до 40 – 41ºС (кожа горячая, влажная, с нерезкой пигментацией или небольшой желтушностью) двигательное беспокойство, хореоподобные движения, тремор, дисартикуляция, поза «лягушки» резкая мышечная слабость;

Возбуждение, психоз, бред, галлюцинации, спутанность сознания, в последующем общее беспокойство сменяется сонливостью, сопор, кома;

Пульс высокий, синусовая тахикардия (ЧСС ≈ 150 уд/мин), мерцательная аритмия, ССН с высоким сердечным выбросом, позже – падение АД, ↑ЧД;

Тошнота, рвота, понос→дегидратация.

 

Диагностика: анамнез (ДТЗ), клинический симптомокомплекс, лабораторные данные (высокий уровень Т3>3 нмоль/л и Т4>200 нмоль\л; низкий уровень ТТГ< 0,1 мкЕД/мл)

Лечение ТТК следует начинать немедленно. Прежде всего, необходимо устранить провоцирующий фактор. Специальная терапия направлена на:

  1. ликвидацию гипоксии: ингаляции увлажненного кислорода;
  2. купирование гипертермии:
  • физические методы охлаждения (обтирания, пузырь со льдом и др.),
  • парацетамол – 10 мг/кг/прием (аспирин противопоказан!);
  1. снижение уровня циркулирующих тиреоидных гормонов:
  • мерказолил (блокирует синтез и образование аутоАТ) или тирозол(0,3-0,5 мг/кг) в 3 приема (до 40-80 мг/сутки в зависимости от тяжести ТТК); при непереносимости мерказолила – препараты тиоурацила. На второй день мерказолил дают в поддерживающей дозировке вместе с раствором Люголя;
  • йодид натрия (блокирует высвобождение гормонов ЩЖ) 10% стерильный раствор 3-7 мл, внутривенно, каждые 8 часов (до 1г), или раствор Люголя (в/в, или внутрь);
  1. дезинтоксикацию и устранение дегидратации: 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (можно использовать реополиглюкин, неокомпенсан) внутривенно + дробное питье; интенсивность регидратации – в зависимости от степени обезвоживания;
  2. устранение гемодинамических расстройств:
  • большие дозы симпатомиметиков, в особенности β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан), по 1-3 мг (2-3 мл 0,1% раствора), в /в струйно, медленно каждые 6-12 часов, или внутрь, в зависимости от тяжести состояния от 0,1 до 4-6 мг/кг/сутки (таблетки по 10 и 40 мг). Контроль ЭКГ!
  • Лечение сердечнососудистой недостаточности: строфантин, корглюкон в возрастной дозе;
  1. купирование надпочечниковой недостаточности: препараты гидрокоризона 50-100мг в/в, в/м;
  2. коррекцию психомоторных отклонений: седативные препараты и транквилизаторы.

Лечение продолжается 7-10 дней. При отсутствии эффекта проводят обменную трансфузию, плазмофорез или перитонеальный диализ.

Эндемический зоб у детей.

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста, обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами.

Классификация зоба (метод пальпации) (ВОЗ, 1994)

Степень Характеристика
0 Зоба нет
I Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден
II Зоб пальпируется и виден на глаз

Классификация по форме увеличения щитовидной железы, по наличию или отсутствию узлов:

– диффузный(равномерное увеличение при отсутствии узлов)

– узловой зоб(наличие узловых образований)

Классификация по локализации зоба:

– обычно расположенный

– частично загрудинный

– кольцевой

– дистопированный (зоб корня языка, зоб добавочной доли ЩЖ)

Классификация по функциональному состоянию щитовидной железы:

Эутиреоз (без нарушения функции) Гипотиреоз
Клинические проявления

при небольшом увеличении:

– жалобы отсутствуют

При больших размерах:

– дискомфорт (неприятные ощущения в области шеи)

– чувство давления в области шеи, больше выраженное при наклоне

– неприятные ощущения при глотании

-затруднение дыхания

Клинические проявления:

Субклинический гипотиреоз

– жалобы отсутствуют, диагноз ставится на основании повышенного уровня ТТГ и нормального значения Т4 св.

-Манифестный гипотиреоз:

У детей – низкорослость, отставание костного возраста, отставание в физическом и половом развитии, удевочек нарушение менструального цикла

У пациентов более старшего возраста: медлительность, мышечные боли,сонливость, сухость кожи, слабость, утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, немотивированное увеличение массы тела, запоры

Объективно:

Увеличенние щитовидной железы, пастозность век, отечность лица, рук, сухость кожи,замедленная речь, брадикардия

 

Диагноз эндемического зоба ставится на основании:

Проживания в зоне эндемии

Пальпации щитовидной железы (безболезненная, мягко эластическая, подвижная, с ровной поверхностью)

УЗИ щитовидной железы (при выявлении зоба 2 степени или узловых форм при пальпаторно)

При диффузном зобе:

– изменение ЭХО-плотности как в сторону повышения, так и понижения

– крупнозернистость, часто с мелкими кистозными включениями

При узловом зобе: – наличие узлового объемного образования с выраженной капсулой

Лабораторных исследований:

– определение уровней ТТГ и Т4 св.

Лечение эндемического зоба, цель лечения:  нормализация объема щитовидной железы

-коррекция гормонального фона. Медикаментозное лечение эутиреоидного зоба:

У детей и подростков: Калия иодид – А

Детям до 6 лет – 50 мкг 1раз в день,

От 6 до 12 лет – 100 мкг 1раз в день,

Старше 12 лет  – 150 мкг 1раз в день,

Лечение непрерывно в течение не менее 6 месяцев.

При отсутствии эффекта (зоб не уменьшился), к лечению добавить левотироксин в дозе 50-100 мкг(прием начинать с 25 мкг по переносимости до лечебной дозы) так же  в течение 6 мес.Длительность курса лечения при использовании любой схемы должна составлять от 6 мес до 2лет. В дальнейшем при нормализации объема щитовидной железы для профилактики рецидива прием профилактических доз калия иодида 100-200 мкг в течение 3-6 мес при эндемическом зобе с гипотиреозом:

Левотироксин  по 50-100-150 мкг постоянно(индивидуально в зависмости от тяжести гипотиреоза)

Критерии эффективности лечения эндемического зоба с гипотиреозом:

– достижение эутиреоза (отсутствие клинических проявлении гипотиреоза) через 1 мес после начала лечения нормализация уровня ТТГ.

Тема 6. Заболевания паращитовидных желез у детей.

Гипопаратиреоз. Диагностика. Неотложная терапия гипокальциемического судорожного синдрома при гипопаратиреозе у детей. Гиперпартиреоз.

Гипопаратиреоз— заболевание, связанное с дефицитом паратгормонаврезультате недостаточности ПЩЖ, проявляющееся синдромом гипокальциемии.

Классификация

по этиологии

Врожденный гипопаратиреоз

  • Послеоперационный гипопаратиреоз.
  • Идиопатический (аутоиммунный) гипопаратиреоз:

— изолированный повреждение паращитовидных желез;

при аутоиммунном полигландулярном синдроме 1-го типа

  • Псевдогипопаратиреоз (семейный или генетически обусловленыйгипопаратиреоз)
  • Облучение, инфильтративные заболевания.
  • Аплазия ПЩЖ и тимуса (синдром DiGeorge).Инфекционные поражения паращитовидных желез(туберкулез, корь, грипп)

Травматизацияпарщитовидных желез при кровоизлиянии и инфаркте

По  степени тяжести

Легкий гипопаратиреоз (1,2 степ) уровень общего кальция в сыворотке крови<2.1 ммоль/л

Тяжелый гипопаратиреоз (3,4 степень) уровень общего кальция в сыворотке крови1,6- 1,8ммоль/ л

По клинической картине

1 Острая форма (частые ночные приступы тетании)

2 Хроническая форма  редко тетания только под воздействием каких либо факторов, характерна сезонность

3 Скрытая форма  очень редко и только на провоцирующий компонент.

Клинические проявления

  1. Тетания (тетанический приступ) проявляется парестезиямии фибриллярными подергиваниями, переходящими в болезненныетонические судороги, протекающие при сохраненном сознании,

симметрично вовлекающие сгибатели конечностей (рука акушера, конская стопа), лицевые мышцы (рыбий рот), реже разгибателиспины (опистотонус). Характерны, но неспецифичны для гипопаратиреозасимптомыХвостека(сокращение мимической мускулатурыпри постукивании в месте выхода лицевого нерва), Труссо(появлениеруки акушерa через 2—3 мин после сдавления плеча манжеткойтонометра) и Вейса(поколачивание у наружного края глазницывызывает сокращение круговой мышцы глаза). Спазмы гладкоймускулатуры проявляются ларинго- и бронхоспазмом, дисфагией,рвотой, поносом, запором. Из вегетативных проявлений для гипо-паратиреоза характерны жар, озноб, сердцебиения, боли в областисердца. Эквивалентами тетанических судорог могут быть эпилептическиеприпадки.

  1. Трофические нарушения и внекостнаякальцификация: нарушениероста волос и ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта,кальцификация базальных ганглиев, которая клинически можетпроявиться экстрапирамидной симптоматикой с хореоатетозом илипаркинсонизмом.

Диагностика

Гипокальциемия, гиперфосфатемия, сниженный уровень ПТГ в крови(для пациентов после оперативных вмешательств на щитовиднойжелезе в анамнезе — необязательное исследование).

Лечение

  1. Гипокальциемический криз. Лечение.
  2. При остро развившейся тетании назначают
  • 10% р-р глюконата кальция (0,5 – 1 мл/кг)внутривенно, медленно- 1 мл/мин.
  • После улучшения -10% р-р глюконата кальция перорально – до 50 мл/сутки [1].
  • Витамин D, улучшающий всасывание кальция в кишечнике. Начальная доза витамина D – 20.000 МЕ/сутки(м.б. повышена до 300.000МЕ)

Повышение уровня кальция в крови обнаруживают не ранее 3-5 дня лечения. Далее переходят на поддерживающую дозу под контролем уровней кальция и фосфора в крови и экскреции кальция с мочой (проба Сулковича и ЭКГ).

  1. Поддерживающая терапия включает назначение 1,0-1,5 г элементарногокальция вдень (в виде кальция карбоната). У большинствапациентов монотерапия препаратами кальция не позволяет компенсироватьГПТ (поддерживать нормальный уровень кальция в крови).В связи с этим назначаются препараты витамина D: дигидротахистерол (0,5-2 мг вдень; 12-40 капель), холекальциферол (25000-75000ME); la-OH-D3 ( 2 – 4 мкг в день), l,25(OH)2D3 (1-3 мкг в день).

Гиперпаратиреоз – хроническое эндокринное заболевание, вызванное повышением продукции гормона паращитовидных желез (паратгормона, паратиреокрина, ПТГ) при опухолях (аденомах) паращитовидных желез, или их гиперплазии (неопухолевом разрастании ткани органа, сопровождающимся повышением рабочей функции).

Этиология:

В 80% случаев причиной первичногогиперпаратиреоза является автономно функционирующаая аденома одной из паращитовидных желез. Аденокарцинома встречается редко (1-2%). В 15% случаев  причина гиперпаратиреоза является гиперплазия всех черырех паращитовидных желез. 5% случаев может быть являться множественная  эндокринная неоплазма. Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщинв 2-3 раза чаще чем у мужчин.

Патогенез:Избыточная продукция паратгормона, и нарушенни кальций – фосфорного гомеостаза. Избыток паратгормона повышает резорбцию костей и мобилизацию из них кальция и фосфора, снижает реабсорбцию фосфата в почках, что ведет к гиперкальциемии.Гиперкальциемия снижает чувствительность рецепторов собирательных трубочек почек к вазопрессину с развитием полиурии и полидипсии.Гиперкальциемиятоксически действует на ЦНС, ССС,ЖКТ и нейромышечную систему. Степень выпаженностигиперкальциемии зависит от степени избытка паратгормона, а все симптомы от выраженности  гиперкальциемии.

В детском возрасте гиперпарати­реоз встречается редко и его причиной обычно служит доброкачественная аденома одной из пара­щитовидных желез. Заболевание проявляется, как правило, у детей старше 10 лет.

Признаки заболевания возможно разделить на признаки, зависящие от гиперкальциемии (астения, гипотония мышц, астения связочного аппарата суставов, атония желудочно-кишечного тракта, запоры, снижение веса, рвота, чувство тошноты, брадикардия) и являющиеся результатом повышения выделения с мочой кальция и фосфора (полиурия, полидипсия, мочекаменная патология). Более того, отмечаются перемены скелета (деминерализация с истончением коркового слоя и трабекул, боль и хрупкость костей, участки разрежения) и “метастатический” кальциноз в связках или хрящах кругом суставов.

Лечение. Единственным методом лечения является хирургическое удаление новообразовании паращитовидных желез.

Тема 7. Заболевания  надпочечников. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (АГС)  вирильная, сольтеряющая, атипичная  формы.  Клиника, диагностика,  лечение.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников — нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап.

Клинические особенности различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы

 

Сольтеряющая

Форма

Простая форма Стертая форма
Сроки появления симптомов С первых дней жизни У девочек с рождения, у мальчиков с 2-5 лет Препубертатный возраст
Строение наружных гениталий девочки –интерсексуальное

мальчики –правильное

правильное
Основные клинические симптомы Нарастающие явления ОНН: срыгивания, рвота, диарея, прогрессирующая потеря массы тела,  симптомы эксикоза (сухость кожи, снижение тургора тканей, западение родничка), снижение АД, тахикардия (редко – брадикардия), глухость сердечных тонов, признаки нарушения микроциркуляции (“мраморность”, цианоз), адинамия.

Гиперпигментация.

Клиника ложного

преждевременного полового созревания: ускорение роста, диспропорциональность и маскулинизация

телосложения, увеличение размеров полового члена (клитора), преждевременное появление полового оволосения, снижение тембра голоса.

Гипрепигментация.

При тяжелом стрессе может развиться ОНН.

У девочек – вирильный синдром:

умеренное ускорение роста, гирсутизм, преждевременное адренархе, позднее менархе.

У мальчиков клинических проявлений нет, но иногда может быть гинекомастия.

 

 

 

Диагностика различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы  (жирным шрифтом выделены тесты, имеющие основное диагностическое значение)

План обследования Сольтеряющая форма Простая форма Стертая форма
1 этап
·      электролиты крови ­К  ¯Na норма норма
·      гиперкалигистия на ЭКГ часто нет нет
·      гипогликемия как правило редко нет
·      метаболический ацидоз как правило нет

 

нет
·      “костный” возраст неинформативен значительно ускорен умеренно ускорен
2 этап
экскреция 17-КС ­

 

­­ норма или умеренно ­
“недельный” дексаметазоновый тест не проводится положительный

 

неинформативен

 

базальный 17-ОН-П

 

­­

 

­­ норма или умеренно ­
АКТГ-тест не проводят не проводят ­­ 17-ОН-П

¯ кортизол/17-ОН-П

АРП ­­ ­ норма
ДНК-диагностика проводят проводят проводят

 

 

В браке двух известных гетерозиготных носителей дефектного гена  или больного ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы  и гетерозиготного носителя  возможно проведение пренатальной диагностики заболевания  путем ДНК-анализа в клетках ворсин хориона на (на 9-10 неделе беременности) или путем определения концентрации 17-ОН-П в амниотической жидкости (на 13-16 неделе).

Лечение ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы

Больные сольтеряющей формой нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Больным простой формой обычно назначают гидрокортизон (кортизон) без минералокортикоидов; при использовании преднизолона – обязательно сочетание его с небольшими дозами 9-фторкортизона.

Поддерживающая терапия различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы*

Препараты, дозы Схема назначения Контроль адекватности дозы Возможные осложнения
Сольтеряющая форма
Глюкокортикоиды:
гидрокортизон 15-40 мг/м2 Энтерально.

Суточную дозу разделяют на 3 приема:

в 6-8ч 25-40%,

в 14-15 ч 20-25%,

21-23 ч 40-50%.

Нормализация уровня 17-ОН-П плазмы,

нормализация экскреции прегнантриола,

нормализация экскреции 17-КС**

При избыточной дозе – признаки экзогенногогиперкортицизма

 

кортизона ацетат

25-50 мг/м2

преднизолон 4-10 мг/м2

 

Минералокортикоиды:
9-фторкортизон

до 1 г 180-300 мкг/м2, 1-3 г 70-100 мкг/м2,

3-14 л 25-50 мкг/м2

 

Энтерально, 1-2 раза в сутки Нормализация электролитного обмена,

нормализация АРП

При избыточной дозе – артериальная гипертензия, гипокалиемия
Простая форма
гидрокортизон

15-40 мг/м2,

кортизона ацетат

25-50 мг/м2

или

преднизолон

4-10 мг/м2

+

9-фторкортизон

25-50 мкг/м2

Такая же, как при сольтеряющей форме То же То же
Стертая форма
дексаметазон

0,25 мг

(0,1-0,15 мг/м2)

однократно на ночь  По клиническим данным

         То же

*- схема выведения из ОНН представлена в главе 12.

** – по мнению зарубежных авторов, экскреция 17-КС не является адекватным методом контроля терапии при ВГКН

 ВГКН вследствие недостаточности 11-гидроксилазы (гипертензионная форма ВГКН). Второй по частоте ферментативный дефект стероидогенеза (около 5% всех случаев ВГКН). Генетический локус фермента CYP11B1 на 8q.

Клинические проявления включают грубую вирилизацию наружных гениталий у девочек, признаки ложного преждевременного полового созревания (ускорение физического развития и маскулинизация телосложения, увеличение размеров полового члена/клитора, преждевременное появление полового оволосения), гиперпигментацию, артериальную гипертензию (обычно развивается после 1 года).  Схема диагностики представлена в таблице 4.20.

Лечение ВГКН вследствие недостаточности 11-гидроксилазы начинается с назначения преднизолона в дозе 4-10 мг/м2,разделенной на 3 приема: в 6-8 ч 25-40%, в 14-15 ч 20-25%, в 21-23 ч 40-50% суточной дозы. Адекватность дозы преднизолона оценивается по нормализации уровня 11-дезоксикортизола в крови. На фоне адекватной терапии преднизолоном большинству больных приходится дополнительно назначать минералокортикоиды (показания: повышение АРП, гипонатриемия, гиперкалиемия). Используется 9-фторкортизон в дозе 25-50 мкг/м2 однократно под контролем нормализации АРП. В случае развития декомпенсации на лечении и рецидива артериальной гипертензии 9-фторкортизон отменяют, корригируют дозу преднизолона и лишь после достижения компенсации снова назначают минералокортикоид.

Тема 8. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

В соответствии с локализацией патологического процесса различают:

первичную ХННуменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;

вторичную ХННснижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;

третичную ХННнеспособность гипоталамуса вырабатывать кор-тикотропин-рилизинг-гормон.

Причинами первичной ХНН являются:

1) аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез;

2) туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз;

3) ятрогенные факторы – удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга (синдром Нельсона), двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, применение блока-торовстероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, ке-токоназол, барбитураты, спиронолактон).

Вторичная и третичная ХНН – центральные формы надпочечниковой недостаточности. В типичных случаях вторичная ХНН развивается как в результате снижения .выработки АКТГ гипофизом, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего (Л Г), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ)). Изолированная недостаточность АКТГ встречается крайне редко.

Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно).Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов.Развиваетсягипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом.

Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии).При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации.

Клинические признаки и симптомы

Первичная ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипогликемии.

Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности

Симптомы %
Общая слабость

Снижение массы тела

Гиперпигментация

Гипотония

Желудочно-кишечная диспепсия

Боли в мышцах и суставах

100

100

92

88

56

6

Диагностика

Диагноз ХНН устанавливается на основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и исследования функции коры надпочечников.

Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови в утренние часы и свободного кортизола в суточной моче, АКТГ.

В крови при хронической надпочечниковой недостаточности часто выявляется нормохромнаяили гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия.

Лечение

Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности – на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.

 Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

(терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и др.)

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон) ДИЕТОТЕРАПИЯ
ЛУЧЕВОЕ

(опухоли гипофиза, гипоталамуса)

МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (флудрокортизон , ДОКСА) ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ

(удаление опухоли, аневризмы и др.)

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ

(ретаболил, феноболил, силаболил)

 

 

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимым лечением у больных с ХНН и не может отменяться ни при каких условиях.

Эквивалентность дозировки препаратов глюкокортикоидов

Тема 9. Ожирение у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Ожирение у детей хроническое нарушение обмена веществ, сопровождающееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Ожирение у детей – состояние, при котором фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив на 15% и более, а индекс массы тела ≥30. Лечение ожирения у детей включает диетотерапию, рациональную физическую нагрузку, психотерапию.

Классификация ожирения у детей

-Первичное ожирение

(экзогенно- конституциональное, алиментарное)

-Вторичное(эндокринное ожирение, заболевания щитовидной железы, надпочечников), врожденные и приобретенные заболевания

Классификация  по Гайворонской А.А.на основании превышения массы тела ребенка нормальных для данного возраста и роста значений выделяет 4 степени ожирения у детей:

Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%

Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%

Ожирение III степени – масса тела ребенка превышает норму на 50–99%

Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.

У 80% детей выявляют первичное ожирение I–II степени.

Клиническая картина

Основным признаком ожирения у детей служит увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки. У детей раннего возраста признаками первичного ожирения могут служить малоподвижность, задержка формирования двигательных навыков, склонность к запорам, аллергическим реакциям, инфекционной заболеваемости.

При  первичномалиментарном ожирении у детей имеются избыточные жировые отложения в области живота, таза, бедер, груди, спины, лица, верхних конечностей. В школьном возрасте у таких детей отмечается одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенное артериальное давление.

Вторичное ожирение у детей протекает на фоне ведущего заболевания и сочетается с типичными симптомами последнего.

Экзогенно-конституциональное ожирение обычно формируется с первых лет жизни и прогрессивно нарастает при отсутствии лечения. Как правило, в семье есть родственники, страдающие ожирением. Характерно равномерное распределение подкожно-жирового слоя, обычно избыток массы тела не превышает 50% (ожирение I–II степени). У девочек в период полового созревания чаще отмечают развитие вторичного диэнцефального синдрома, который обозначают как пубертатно-юношеский диспитуитаризм. При этом прогрессивно нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бёдер, груди, живота вследствие гиперкортицизма, фолликулёз, АГ, гипертрихоз.

Гипоталамическое ожирение характеризуется жалобами на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку. В анамнезе нередки признаки неблагополучия перинатального периода — внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, родовая травма, неонатальная гипогликемия. Ожирение при этом формируется к 3–5 годам или к 8–10 годам, как правило, достигает III или IV степени (превышение нормальной массы тела более чем на 50% или 100% соответственно). Вместе с тем к развитию диэнцефального ожирения могут привести постнатальная черепно-мозговая травма, инфекции или опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этом случае ожирение может появиться и быстро прогрессировать в любом возрасте.

Диагностика

  • определение ИМТ;
  • признаки избыточного развития подкожно-жировой клетчатки, определённый характер распределения жира;
  • признаки трофических нарушений кожи;
  • симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, пищеварения (ГЭРБ, стеатогепатит), органов дыхания (апноэ во сне), опорно-двигательного аппарата;
  • симптомы нарушения полового развития: признаки ложной гинекомастии и гипогенитализма у мальчиков;
  • проявления психопатических, невротических и вегетативных нарушений.

Немедикаментозное лечение

Основной метод лечения экзогенно-конституционального ожирения в детском возрасте — диетотерапия. В основе диетологических рекомендаций лежит принцип сбалансированного питания. Ребёнок должен получать строго определённое количество белков, жиров, углеводов в соответствии с возрастной потребностью.  Кормить его следует не менее 4–5 раз в сутки. Большое значение имеют лечебная физкультура, двигательный режим, водные процедуры.

Тема 10. Заболевания половых желез у детей: гипогонадизм у мальчиков и девочек..

причины.Гипогонадизм — недостаточность секреции половых гормонов, проявляющаяся недоразвитием половых органов и задержкой полового созревания. Задержка полового развития у девочек — отсутствие телархе и адренархе к 13 годам и отсутствие менархе к 15. Задержка полового развития у мальчиков — отсутствие признаков полового созревания после 14 лет.

Гипогонадизм у девочек. Органическое поражение основных: звеньев гормональной регуляции половой системы девочки приводит к тяжелому нарушению полового развития – гипогонадизму.

Первичныйгипогонадизм – недостаточная функция яичников, связанная с непосредственным их поражением.

Этиология. Наибольшее число первичных форм гипогонадизма у девочек связано с первичной внутриутробной дисфункцией гонад, обусловленной аномалиями половых хромосом (см. Синдром Шерешевского – Тернера). Другими причинами повреждения овариальной ткани являются тяжелые инфекционные заболевания: эпидемический паротит, скарлатина, туберкулез и др. В последние годы большое внимание уделяется вредоносным воздействиям в так называемом критическом периоде формирования половой системы девочки в течение внутриутробного развития. Большое значение имеют перенесенные матерью заболевания,, прием различных лекарств, особенно в первом триместре беременности.

Патогенез первичногогипогонадизма обусловлен резким снижением или отсутствием выработки эстрогенов яичниками. Выраженнаягипоэстрогенемия приводит к резкому недоразвитию матки, слизистой оболочки влагалища, наружных половых органов молочных желез. Низкий уровень эстрогенов по принципу обратной связи приводит к гиперпродукции гонадотропных гормонов.

Вторичныйгипогонадизм – снижение овариальной функции в результате нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Этиология вторичных форм гипогонадизма у девочек чрезвычайно разнообразна. По сути это лишь симптом состояний различной этиологии и патогенеза. Гонадотропная функция нарушается при таких заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, как церебрально-гипофизарный нанизм, болезнь Иценко – Кушинга, гигантизм, а также при врожденных генетических повреждениях ЦНС и гипоталамуса (синдром Лоренса – Муна – Бидля).

Клиническая картина первичного гипогонадизма складывается из выраженных проявлений полового инфантилизма и отсутствия вторичных половых признаков в период пубертата. Молочные железы рудиментарны, возможно небольшое лобковое и аксиллярноеоволосение из-за действия андрогенов надпочечникового происхождения. Наружные половые органы имеют допубертатное строение, эстрогенная реакция очень низкая. Ректально пальпируется гипопластичная матка. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании матка и яичники значительно меньше возрастной нормы. Отсутствие влияния половых гормонов на костную ткань приводит к высокорослости со своеобразными евнухоидными пропорциями тела: астеническое телосложение, удлиненные конечности, недоразвитие пояса нижних конечностей. Дифференцировка костного скелета задержана на 2-3 года. Часто имеется избыточное отложение жира на бедрах, животе, груди. Кожа истонченная, сухая, на лице возможно преждевременное появление морщин, внешний вид “старообразный”.

Диагностика гипогонадизма обычно возможна лишь у девочек в конце пубертатного периода (старше 15 лет), когда имеются все клинические проявления заболевания.

Лечение сводится к постоянной заместительной терапии половыми гормонами, моделирующими двухфазный менструальный цикл. Оптимальным возрастом для начала лечения следует считать 10-11 лет, когда яичники в норме начинают вырабатывать повышенное количество эстрогенов.Заместительную терапию половыми гормонами начинают с назначения эстрогенных препаратов. Девочкам младшего возраста назначают синэстрол, препарат слабой эстрогенной активности, по 0,001 г/сут ежедневно в течение 1-2 лет. В дальнейшем следует переходить на эстрогенные препараты большей активности – микрофоллин по 0,05 мг ежедневно постоянно в течение 6-12 мес до появления первых менструальноподобныхвыделиний. После этого назначается сочетанная эстроген-прогестагенная терапия, имитирующая менструальную гормональную цикличность. Можно использовать следующую схему: микрофоллин 0,05 мг с 5-го по 25-й день “цикла” + прегнин по 10-30 мг в день с 18-го по 27-й день “цикла”; 1 мл 0,1% масляного раствора эстрадиола-дипропионата 1 раз в 3 дня внутримышечно – 5 инъекций. С последней инъекцией ввести 1 мд 12,5% раствора оксипрогестерона-капроната.

Гипогонадизм у мальчиков – это недостаточная насыщенность организма андрогенными гормонами со снижением функции половых желез. Это не нозологическая единица, а ряд заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых являются недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.

Этиология и патогенез. Наиболее полной классификацией различных причин задержки полового развития у мальчиков является классификация A. Root (1976):

Гипергонадотропныйгипогонадизм

  1. Врожденный: анорхия, синдром Клайнфелтера, мужской синдром Тернера, недостаточность тестикулярных ферментов.
  2. Приобретенный: орхит (паротитный, туберкулезный), пере- крут, хирургическое удаление, травма, облучение.

Гипогонадотропныйгипогонадизм

  1. Нарушения в гипоталамусе и ЦНС.
  2. Врожденные: отсутствие гонадотропин-рилизинг-фактора, изолированное или сочетанное с аносмией (синдром Кальмана), септооптической дисплазией; прочие синдромы (Лоренса- Муна – Барде – Бидля, Прадера – Вилли, атаксия Фридрейха).

Б. Приобретенные: постэнцефалитический, посттравматический, опухолевый (краниофарингиома, кисты и глиомы гипоталамуса), при гранулематозных заболеваниях (туберкулезе, саркоидозе), подавление экзогенными гормонами.

  1. При системных заболеваниях: сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.
  2. Нарушения в гипофизе.

А. Врожденные: гипоплазия, аплазия гипофиза, изолированная недостаточность гонадотропинов. Б. Приобретенные: травма, опухоль, сосудистая недостаточность.

Конституциональная задержка полового развития

Как следует из классификации, непосредственные причины гипогонадизма у мальчиков чрезвычайно многообразны. В части случаев функциональная недостаточность касается самих яичек. По-видимому, наиболее частой причиной гипогонадизма такого типа является эпидемический паротит, осложнившийся орхитом или орхоэпидидимитом. Нередки трофические изменения в яичках, приводящие к нарушению полового созревания. Прогрессирующие атрофические процессы тестикулярной ткани могут развиться после неудачного хирургического лечения крипторхизма, водянки оболочки яичка, паховой или мошоночной грыжи.

Разнообразные церебральные патологические процессы, в частности в гипоталамо-гипофизарной области, в период внутриутробного или постнатального развития также могут приводить к симптомокомплексу задержки или “выпадения” полового созревания. Непосредственной причиной такого состояния может стать опухоль гипофиза или гипоталамуса, предшествовавшая травма головного мозга, нейроинфекция.

Иногда синтез и секреция гипоталамических нейрогормонов или гонадотропинов гипофиза нарушаются и без какого-либо анатомического повреждения. “Выпадение” нормального синтеза и секреции гонадотропин-рилизинг-фактора может быть изолированным или сочетаться с множественной недостаточностью гипоталамических факторов. При первом варианте развивается состояние, обозначаемое синдромом Кальмана, а при втором возникает картина пангипопитуитаризма.

Клиническая картина. Клинические проявления гипогонадизма определяются степенью и характером андрогенной недостаточности, а также возрастом больных. Допубертатныйгипогонадизм, возникающий во второй половине внутриутробного развития или в первые годы жизни больных, крайне трудно диагностировать до начала полового созревания, если нет очевидных изменений наружных половых органов. Кроме того, у мальчиков младшего возраста размеры наружных гениталий имеют довольно значительные индивидуальные вариации. Так, объем яичек может колебаться от 0,7 до 3 см3, длина полового члена – от 2,5 до 5,5 см. Это в ряде случаев затрудняет выделение состояний препубертатной гипоплазии или синдрома недоразвития кавернозных тел полового члена (синдром микропениса).Андрогенная недостаточность становится более очевидной в подростковом возрасте.

Основным направлением лечения гипогонадизма является коррекция факторов, вызвавших данное состояние. Лечение подбирается строго индивидуально. Цель терапии – коррекция темпов полового развития, а также предотвращение онкологических заболеваний в яичках и бесплодия в более взрослом возрасте. Перед началом лечения необходимо обязательно проконсультироваться с урологом и андрологом.

Лечение. Мальчикам с гипергонадотропнымгипогонадизмом в допубертатном возрасте, если необходима коррекция  размеров  полового члена, проводят лечение анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата. Зачатки гонад удаляют или, по возможности, выводят в мошонку.  Начиная с 12-13 лет, назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона. Основные препараты приведены в таблице

Фармакокинетика препаратов тестостерона.

Препарат Форма выпуска Эффективная доза (для взрослых) Среднее время циркуляции в крови Примечание
Препараты для приема внутрь
Местеролон (Proviron-25) – метаболит 5a-ДГТ Таблетки 25 мг 75-150 мг/сут в 3 приема 2-6 часов Не подвергается первичному печеночному метаболизму при приеме внутрь, замещает только ДГТ-зависимые функции, т.е. нет полного спектра эффектов Т, необходимых для длительной заместительной терапии.
Тестостерона ундеканоат (Andriol) – эфир естественного тестостерона Капсулы 40 мг 80-120 мг/сут в 3 приема 3,7 часа Не подвергается первичному печеночному метаболизму, однако  обладает коротким периодом полувыведения, что требует частого приема препарата в заведомо высоких дозах.
Т-циклодекстрин – эфир естественного тестостерона Капсулы 40 мг 80-120 мг/сут в 3 приема сублингвально 6 часов Из-за наличия циклодекстриновой оболочки медленнее, чем андриолметаболизируется в организме. В остальном не отличается от андриола.
Препараты для внутримышечного введения
Тетрастерон (Sustanon-250, Omnadren-250) – комбинация из 4 эфиров тестостерона Ампулы 250 мг в 1 мл масляного раствора 250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели 21 день Через 24-48 часов после введения концентрация тестостерона в крови резко увеличивается, постепенно снижается к 10-14 дням и достигает исходной к 21 дню. Наиболее частое побочное действие – гинекомастия.
Тестэнат 10%

(Testoviron-Depo-100) (Тестостерона энантат 0,11 и тестостерона пропионат 0,024).

Ампулы 100 мг в 1 мл масляного  раствора 100 мг в/м 1 раз в 10-14 дней 8,5 суток Затрудняет использование препарата необходимость сравнительно частых инъекций.
Тестостерона ундеканоат  Ампулы 1000 мг в 1 мл масляного раствора 1000 мг в/м 1 раз в 6-8 недель 34,9 суток Имеет длительный период полужизни (до 8 недель), а начальный пик концентрации – невысокий, что позволяет избежать осложнений.
Тестостерона буциклат Ампулы 500 и 1000 мг в 1 мл водной суспензии 500-1000мг в/м 1 раз в 3 месяца 60 суток Наиболее приемлемый препарат для постоянной заместительной терапии.
Препараты для трансдермального применения
Андродерм, андропач – пластырь для аппликации на любой участок кожи, кроме мошонки. Содержит 10 или 15 мг естественного тестостерона, поддерживающего физиологическую концентрацию гормона в течение суток. Смена пластыря производится ежедневно утром. У 10% больных появляется раздражение кожи.
Тестодерм (TTS) – пластырь для аппликации на мошонку
Андрактим (2%  ДГТ в водно-спиртовом геле) Наносят на грудную клетку или живот 1 раз в 2-3 дня. Гель не обеспечивает полный спектр эффектов тестостерона.

 

Целесообразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительного или средней продолжительности действия при внутримышечном их применении, например, тетрастерон (сустанон-250) вводят,  начиная с 50 мг 1 раз в месяц.  Каждые 6-12 месяцев разовую дозу повышают на 50 мг, и с 16-17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели).  Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам – необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям – и нормализации уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7-10 день после введения препарата. Осложнения лечения бывают редко. При избыточной дозе возможна задержка жидкости и отечность лица и конечностей в течение 5-7 дней после введения препарата, а также развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что чаще бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Взрослым в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать пероральные андрогены, при регулярном контроле функции печени или  использовать трансдермальные аппликаторы. С косметической целью в пубертатном возрасте можно имплантировать протезы яичек.

При гипогонадотропномгипогонадизме, если есть крипторхизм, больным допубертатного возраста назначают хорионический  гонадотропин (Profasi, гонадотропин хорионический), обладающий  ЛГ-активностью, в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м2 поверхности тела 2-3 раза в неделю в течение 5-6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3-4 раза в день в течение 6 недель. При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Если на фоне консервативного лечения сохраняется крипторхизм, показано хирургическое низведение яичек.

В качестве заместительной терапии, начиная с 12-13-летнего возраста, обычно применяют препараты тестостерона, как при первичном гипогонадизме. Лечение хорионическим  гонадотропином (в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м2 поверхности тела 2-3 раза в неделю), либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25-75 ЕД внутримышечно  2-3 раза в неделю) можно проводить курсами по 2-2,5 месяца с перерывом 1-1,5 месяца, однако ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования: гонадорелинэффективен у больных с третичным гипогонадизмом при импульсном, каждые 2 часа внутривенном введении при  помощи автоматических дозаторов.

Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Больным с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14-15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов B1, В6, Е, препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных  мероприятий, подросткам старше 14-15 лет, не имеющим признаков полового созревания дополнительно проводят гормональную коррекцию в зависимости от формы задержки полового развития. При низком уровне гонадотропных гормонов (ложная адипозо-генитальная дистрофия) можно назначить 1-2 курса хорионического гонадотропина по 1000 ЕД/м2 поверхности тела по 10-15 инъекций). Возможно применение препаратов депо-тестостерона (омнадрен, сустанон) по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев. Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона. Обязательным условием терапии ЗПР является использование минимальных доз препаратов и непродолжительное их применение.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.

Тема 11. Патология роста у детей. Задержка роста, связанная с недостаточностью гормона роста. Гипофизарный нанизм.

Гипофизарный нанизм– заболевание, характеризующееся задержкой роста и физического развития. Карликовым считают рост взрослого мужчины ниже 130 см, взрослой женщины – ниже 120 см.
Этиология

Имеют значение:
– генетические факторы;
– опухолевые (краниофарингиомы, менингиомы, хромофобные аденомы);
– травматические;
– токсические;
– инфекционные повреждения межуточно-гипофизарной области.
Патогенез Снижение или выпадение соматотропной функции гипофиза, биологическая неактивность гормона роста или нарушение чувствительности к нему периферических тканей.
Симптомы. Задержка роста выявляется в первые годы жизни ребенка, реже – в период полового созревания (учитывают не только рост и массу тела, но и динамику этих показателей). Тело сохраняет пропорции, свойственные детскому возрасту. Отмечаются отставание дифференцировки и синостозирования скелета от возраста, задержка смены зубов. Кожа сухая, бледная, морщинистая; слабое развитие подкожной жировой клетчатки, иногда – избыточное отложение жира на груди, животе, бедрах. Слабо развита мышечная система.
Выпадение гонадотропной функции гипофиза проявляется признаками недостаточности полового развития. У больных мужского пола половые железы и половой член уменьшены по сравнению с возрастными нормами, мошонка недоразвита, отсутствуют вторичные половые признаки. У большинства больных женского пола также выражены явления гипогонадизма:
– отсутствие менструаций;
– недоразвитие молочных желез;
– недоразвитие вторичных половых признаков.
Умственное развитие нормальное с некоторыми ювенильными чертами. При неврологическом обследовании могут быть выявлены признаки органического поражения нервной системы. Характерно уменьшение размеров внутренних органов, нередки гипотензия, брадикардия. Возможны явления вторичного гипотиреоза и вторичного гипокортицизма.
Турецкое седло, как правило, уменьшено, нередко имеется обызвествление его диафрагмы; при наличии опухоли гипофиза выявляются увеличение турецкого седла, деструкция его стенок. При рентгенологическом исследовании кистей и лучезапястных суставов отмечается задержка дифференцировки и окостенения скелета. Базальная концентрация гормона роста в сыворотке крови снижена или в пределах нормы, введение инсулина (инсулиновый тест) или аргинина не сопровождается повышением секреции гормона роста, в некоторых случаях может быть кратковременное и незначительное повышение его секреции.
Лечение: Самый действенный метод — заместительная гормональная терапия. Используют соматропин — рекомбинантный человеческий СТГ, не менее эффективный, чем натуральный гормон. Обычно соматропин назначают в/м или п/к в дозах 0,025—0,05 мг/кг/сут.С целью стимуляции роста применяют прерывистые курсы терапии анаболическими стероидами (метиландростендиол – 1-1,5 мг/кг в сутки под язык, метандростенолон – 0,1-0,15 мг/кг в сутки, феноболин – 1 мг/кг в месяц, месячную дозу вводят за 2-3 приема, ретаболил – 1 мг/кг в месяц). Больным с клиническими проявлениями гипотиреоза назначают тиреоидин, тиреотом, тиреокомб, тироксин. Для стимуляции полового развития после закрытия зон роста назначают половые гормоны:
– женщинам – эстрогены и препараты желтого тела (синэстрол, микрофоллин, эстрадиоладипропионат, прегнин, прогестерон, инфекундин), хорионический гонадотропин;
– мужчинам – хорионический гонадотропин и препараты тестостерона (тестостерона пропионат, тестэнат, сустанон-250, омнадрен), при гипофункции коры надпочечников – преднизолон, кортизон, дезоксикортикостерона ацетат.
При нарушении функции центральной нервной системы назначают глутаминовую кислоту, церебролизин, аминалон. В некоторых случаях проводят дегидратационную (фуросемид, верошпирон, гипотиазид), рассасывающую (бийохинол, алоэ) терапию. Рекомендуется диета с увеличенным содержанием белка, витаминов.

Список литературы

  1. Патология пола у детей: клинические примеры. Кафедра пропедевтики

детских болезней, детской  эндокринологии и диабетологии СГМУ,

2007 г. – CD. (Центр  практической подготовки п/ф СГМУ)

  1. Эндокринология Национальное руководство (краткое издание) под редакцией академика РАН и РАМН И.И. Дедова и член корреспондента РАМН Г. А. Мельниченко Российская ассоциация эндокринологов. Москва. Издательство ГЭОТАР 2013
  2. Актуальные вопросы детской эндокринологии / Учебное пособиедля

Студентовмедвузов МЗ РФ, Учебно-метод . объединение по мед. и

фармацевт.образованию  вузов России. – Изд-во СГМУ, Саратов, 2006.

(Кафедра пропедевтики  детских болезней, детской эндокринологии и

диабетологии СГМУ).

6  Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Под редакцией Н.П.  Шабалова – 2 издание, переработанное. МЕД- пресс 2002.

7 Применение инсулина ультракороткого действия в лечении сахарного

диабета 1 типа у детей (АО Ново-Нордиск) – CD. (Центр практическойподготовки п/ф СГМУ).