ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПУПОЧНОГО КАНАТИКА И ПУПОЧНОЙ РАНКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

3 года ago Доктор Аматов 0

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПУПОЧНОГО КАНАТИКА И ПУПОЧНОЙ РАНКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

 

Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных подразделяются на локальные поражения кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки и генерализованное поражение всех органов и систем (сепсис).

 

Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки

у новорожденных

 

К функциональным особенностям кожи новорожденных относятся:

  • интенсивная дыхательная
  • секреторная функция
  • пигментообразовательная функция
  • резорбционная (всасывательная) функция
  • кожа – орган чувств;
  • выделительная функция снижена
  • терморегуляторная функция развита слабо
  • защитная функция снижена

Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зернистый и роговой слои) и дермы. Отличительные особенности кожи у новорожденных:

1) толщина разных слоев кожи в 2-3 раза меньше, чем у старших детей;

2) зернистый слой эпидермиса выражен очень слабо, в нем отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет и прозрачность; 3) роговой слой эпидермиса тонкий, состоит из 2-3 слоев ороговевших клеток, он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой; 4) дерма отличается преимуществом клеточных элементов (у взрослых – преимуществом волокнистой структуры); 5) базальная мембрана между эпидермисом и дермой представлена рыхлой клетчаткой и не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при ее заболеваниях к легкому отделению эпидермиса и обнажению дермы.

 

Неинфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки

 

Опрелости – воспалительные процессы кожи в местах, где она подвергается раздражению мочой, калом или трением грубыми пеленками. Легкое появление опрелостей при правильном уходе – признак экссудативного диатеза или пеленчатого дерматита, часто осложняющимся Candida albicans.

Клиническая картина. Опрелости возникают в области ягодиц, нижней части живота, половых органов, реже за ушами, в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках. Различают три степени опрелости: I – умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целости; II – яркая краснота с видимыми эрозиями; III – мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой эрозий, возможно образование язвочек. Опрелости II и III степени легко инфицируются.

Лечение. Не допускать длительного пребывания в мокрой одежде, не использовать подкладные клеенку, пластиковые пленки или трусы. Показаны ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата (1:10 000), танином (1% раствор), отварами ромашки, липового цвета или настоем дубовой коры. После ванны осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, метилурациловой мазью, стерильными подсолнечным или касторовым, оливковым маслом. При наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать 1% водными растворами анилиновых красителей или болтушкой следующего состава:

Talcii veneti                                         или                        Zinci oxydati

Zinci oxydati aa 20,0                                                       Glycerini

Aq. plumbi 50,0                                                                 Aq. destillate aa 15,0

MDS: Наружное                                                              MDS: Наружное

При сильном мокнутии кожи, помимо открытого пеленания, показаны влажные примочки с 1-2% растворами танина, 0,25% раствором серебра азотнокислого, а также местное ультрафиолетовое облучение.

Потница. Распространенное или локализованное поражение кожи, связанное с гиперфункцией потовых желез и расширением их устьев. Появление потницы обусловлено перегреванием и недостаточным уходом за кожей.

Клиническая картина – обилие мелких (1-2 мм в диаметре) красных узелков и пятен на шее, внизу живота, верхней части грудной клетки, в естественных складках кожи – паховых, подмышечных. Иногда заметны беловатые пузырьки. Общее состояние, аппетит, поведение, сон не нарушены. Температура тела – нормальная. Может легко осложниться стрептококковой и стафилококковой инфекцией (инфицированная потница).

Лечение – устранение дефектов ухода, гигиенические ванны в кипяченой воде с добавлением слабо-розового раствора калия перманганата, последующее припудривание индифферентными присыпками (детская, тальк с цинком).

Склерема – заболевание кожи и ПЖК, развивающееся у недоношенных или у детей с тяжелыми поражениями мозга в середине – конце 1-ой недели жизни (реже – позже). Этиология и патогенез неизвестны. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, обезвоживание. Часто является проявлением ВУИ (особенно микоплазмоза). В области икроножных мышц, на голенях, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях появляются диффузные уплотнения кожи и ПЖК. Кожную складку над участком уплотнения собрать не удается, но при надавливании пальцем углубления не остается. Кожа диффузно уплотнена, бледноватого или красновато-цианотичного цвета, холодная на ощупь. Пораженные части тела представляются атрофированными, подвижность конечностей резко снижена, лицо маскообразное. На подошвах, ладонях, мошонке, половом члене уплотнения нет. Температура тела понижена (35,0-36,0°С). Дети вялые, сонливые, плохо берут грудь. Общее состояние тяжелое.

Лечение – комплексная активная терапия инфекционного процесса (микоплазмоза), согревание.

Склередема – отек в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, с развитием в дальнейшем твердеющей припухлости кожи и ПЖК тестоватой консистенции. Основной причиной является охлаждение. Кожа в участках поражения – бледная (иногда с цианотичным оттенком), холодная на ощупь, напряжена, не собирается в складку.

На месте надавливания появляется углубление. Заболевание развивается между 2-4 днями жизни (реже – позже). При тяжелом течении поражено все тело ребенка, включая подошвы и ладони. Общее состояние тяжелое, ребенок вялый, у него имеются гипотермия, брадикардия, отсутствует аппетит.

Лечение сводится к тщательному, осторожному согреванию (помещение ребенка в кювез, горячие ванны, соллюкс) в сочетании с щадящим массажем. Профилактика – предупреждение переохлаждения новорожденного.

Эритродермия Лейнера. Десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу – генерализованный дерматоз детей первого квартала жизни, характеризующийся тяжелым течением, но благоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез. Для детей с болезнью Лейнера более характерны инфекционные процессы (пиококковые, дрожжевые), гиповитаминозы (как у матери, так и у ребенка) А, Е, биотина, фолиевой кислоты, группы В, дисфункция фагоцитоза. У части детей выявляется наследуемая по аутосомно-доминантному типу дисфункция С5-фракции комплемента.

Клиническая картина. Заболевание начинается на первом месяце жизни, реже позднее. Проявляется покраснением кожи ягодиц, паховых складок, затем весь кожный покров становится ярко гиперемированным, инфильтрированным и обильно шелушащимся с отделением отрубевидных или пластинчатых чешуек. На волосистой части головы типичны жирные чешуйки, напоминающие «картофельные чипсы», скапливающиеся в виде коры и образующие «чепец младенца». Поражения спускаются на лоб и надбровные дуги. В области складок – мокнутия, трещины. Общее состояние детей тяжелое: беспокойство, плохой аппетит, прогрессирующее падение массы тела и анемизация, диспепсические явления (обильные срыгивания, рвота, частый жидкий стул), воспалительные изменения в периферической крови. Характерным является присоединение очагов инфекции – отита, пневмонии, инфекции мочевых путей, гнойных конъюнктивитов, пиодермии и даже сепсиса.

Дифференциальный диагноз проводится с атопической экземой. Для склередемы и болезни Лейнера не типичны зуд, микровезикулы, «серозные колодцы», лихенизация кожи. Дифференциальный диагноз проводят также с различными формами врожденного ихтиоза, эксфолиативным дерматитом, врожденным сифилисом.

Лечение. Терапия практически аналогична вышеописанной при склередеме, но, кроме того, необходима антибиотикотерапия (ампиокс, цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами), рациональная регидратационная терапия. Показано также парентеральное назначение витаминов B6, В5, энтеральное – бифидумбактерина, пищеварительных ферментов (конечно, при энтеральном питании). Производят переливания свежезамороженной плазмы, иммуноглобулина, кратность которых определяется оценкой клинического эффекта и течением болезни.

Прогноз, несмотря на тяжесть течения, обычно благоприятный.

                                                  

Генодерматозы

 

Генодерматозы – наследственные заболевания кожи, подразделяющиеся на дерматозы с герминативными мутациями (кератодермии, группы ихтиоза, буллезного эпидермолиза) и дерматозы с соматическими мутациями (новообразования кожи, атопический дерматит, псориаз, вирусные и аутоиммунные дерматозы).

ИХТИОЗ – генодерматоз с генерализованными нарушениями процесса ороговения. Наиболее часто встречается вульгарный (обычный) ихтиоз с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью (частотой проявления) гена.

Уже в первые месяцы жизни наблюдаются: сухая кожа, серовато-грязного цвета, с пластинчатыми или отрубевидными чешуйками на разгибательных поверхностях предплечий, плеч, бедер и боковых поверхностях туловища. В зависимости от клинических проявлений различают несколько вариантов заболевания: 1) Ксеродермия – начальная абортивная форма ихтиоза, при которой у детей наблюдаются сухость и отрубевидное шелушение, наиболее выраженные на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, реже на туловище. 2) Простой ихтиоз – наличие пластинчатых чешуек белесовато-серого цвета, плотно прилегающих к утолщенной, сухой, жестковатой коже. 3) Блестящий ихтиоз – значительное скопление роговых чешуек, отличающихся прозрачностью и блестящей поверхностью. 4) Белый ихтиоз – наличие белесоватых перламутровых чешуек. 5) Змеевидный ихтиоз – плотные, крупные, темно-серые чешуйки располагаются лентовидно и разграничены глубокими бороздами. 6) Шиповидный ихтиоз – иглоподобные плотные роговые чешуйки располагаются на жесткой, сухой, шелушащейся коже.

Волосы и ногти при вульгарном ихтиозе не изменены. Снижена функция потовых и сальных желез и замедлено отшелушивание рогового слоя, вследствие чего у больных часто возникают пиодермиты.

Течение обычного ихтиоза доброкачественное, с обострением в осенне-зимний период и ремиссия весной и летом. Своего полного развития заболевание достигает к возрасту 8-10 лет, а после пубертатного периода самопроизвольно редуцируется.

Диагноз основывается на клинических симптомах, отличающихся постоянством. Дифференциальный диагноз проводится с вторичным ихтиозом, возникающим на фоне авитаминозов, онкологических заболеваний крови (лейкозы).

Лечение. Длительные ремиссии достигаются при комплексном систематическом применении витаминов А и Е. Витамин А (3,44% масляный раствор ретинола ацетата) назначается по 1 капле внутрь через день. Витамин Е (5% масляный раствор токоферола ацетата) назначается по 5 мг (5 капель) внутрь 1 раз в день.

В осенне-зимнее время хороший эффект оказывают систематические теплые ванны (37-38°С) с отваром шалфея, тысячелистника, ромашки, чередуемые с ваннами с натрия хлоридом или гидрокарбонатом. После ванны втирают смягчающие кремы и мази, содержащие витамины А и Е.

ИХТИОЗИФОРМНАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ БРОКА – генодерматоз с аутосомно-рецессивным (эритродермия сухого типа) или аутосомно-доминантным (буллезная форма) типом наследования.

Эритродермия сухого типа проявляется с рождения ребенка диффузным эритематозным поражением всей кожи с грубой инфильтрацией и обильным шелушением в крупных складках. При легкой форме генерализованное вначале поражение с возрастом локализуется только в складках и на лице. Тяжелые формы характеризуются универсаль-ной эритродермией с толстыми пластинчатыми роговыми наслоениями, с трещинами и кровянистыми выделениями, что обнаруживается уже при рождении (плод Арлекина). Лицо новорожденного маскообразное, ушные раковины деформированы. Массивные роговые пластины покрывают лоб, щеки, подбородок. Рот, нос и ушные раковины заложены роговыми скоплениями. На ладонях и подошвах выраженный гиперкератоз. Движения ребенка, дыхание и сосание затруднены. Волосы и ногти гипертрофированы. При тяжелой форме прогноз неблагоприятен, смерть наступает через несколько дней после рождения.

Буллезная форма заболевания характеризуется эритродермией в первые дни после рождения, особенно в области кожных складок, с образованием пузырей. При тяжелой, тотальной форме генерализованное расположение пузырей с выраженной отслойкой эпидермиса быстро заканчивается летальным исходом. Легкие формы болезни характеризуются локальным расположением пузырей, преимущественно в крупных складках кожи, гиперкератозом ладоней и подошв. Волосы и ногти не поражаются. Кожа лица, волосистой части головы сплошь гиперемирована, напряжена, с обильным мелкопластинчатым шелушением. Поражение кожи выражено умеренно, к 3-4 годам жизни практически исчезает.

Диагноз основывается на врожденном характере заболевания, типичной клинической картине. Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом, при котором эритродермия отсутствуют, пузыри образуются на месте травмы.

Лечение начинается в первые дни после рождения, с ежедневного введения глюкокортикоидов (преднизолон 1-1,5 мг/кг/сутки), витаминов А и Е в возрастных дозах. При обширных пузырях, субфебрилитете, осложнениях (отит, пневмония) проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия.

Наружно используют ванны с отрубями, крахмалом, отваром ромашки, череды, зверобоя, шалфея, смазывают кожу мазями и кремами, содержащими глюкокортикоидные гормоны.

БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ – генодерматоз с аутосомно-доминантным (простая и дистрофическая гиперпластическая формы) и аутосомно-рецессивным (дистрофическая полидиспластическая и летальная формы) типом наследования.

Простая форма возникает в раннем детстве, преимущественно у мальчиков. На здоровой коже, без предшествующего воспаления, на выступающих участках образуются разной величины пузыри с серозным, серозно-гнойным или геморрагическим содержимым. Образованию пузырей способствует травма (ушиб, трение). Симптом Никольского отрицателен. Покрышка пузыря плотная. Наиболее часто процесс локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, пятках, подошвах, кистях, на спине и затылке, вокруг рта. Слизистые оболочки, волосы, ногти не изменены. При вскрытии пузырей образуются сочные эрозии с быстрой эпителизацией. Пузыри рубцов не оставляют. Общее состояние не изменено. Заболевание самопроизвольно редуцируется после пубертатного периода.

Дистрофическая гиперпластическая форма возникает внутриутробно или в первые дни жизни ребенка. На местах, подвергающихся травматизации, появляются пузыри, а затем – эрозии и язвы с обрывками эпидермиса. Поражение завершается дистрофическими рубцами, иногда келоидного характера. Выражены на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, где на фоне атрофических  участков лилово-красного цвета возникают пузыри с геморрагическим содержимым и чешуйчато-корковые плотные наслоения. При удалении чешуек и корок обнажаются участки рубцовой атрофии. В остальных местах кожа сухая, серовато-бледная. На ладонях и подошвах отмечаются гипергидроз, гиперкератоз. Трение здоровой кожи сопровождается отслойкой эпидермиса от дермы (ложный симптом Никольского). В 20% случаев поражены слизистые оболочки полости рта, гениталий, конъюнктивы, где пузыри быстро вскрываются, обнажая кровоточащие эрозии и поверхностные язвы. Течение болезни доброкачественное, с обострением в летнее время (зимой – под влиянием тепла).

Дистрофическая полидиспластическая форма возникает при рождении или в первые дни жизни ребенка, она характеризуется тяжелыми дистрофическими аномалиями костей, зубов, волос и общей гипоплазией. Многочисленные крупные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым располагаются на любом участке сухой атрофичной кожи (даже на волосистой части головы). Пузыри быстро вскрываются с образованием длительно незаживающих эрозий и язв, на месте которых остаются деформирующие рубцы. Вследствие рубцов возникают деформации рта, кистей, стоп. Симптом Никольского положительный. У большинства больных поражены слизистые оболочки рта, носоглотки, пищевода, трахеи с рубцеванием и стенозом. Больные физически недоразвиты, у них имеются тяжелые проявления иммунного дефицита, вследствие чего часто наблюдаются тяжелые формы пиодермии с сепсисом, вплоть до летального исхода.

Летальная форма характеризуется появлением пузырей с геморрагическим содержимым в первые дни после рождения. Пузыри быстро сливаются, после вскрытия остаются длительно незаживающие кровоточащие эрозии и язвы. Симптом Никольского положительный. Пузыри локализуются и на слизистых оболочках, где возникают обширные участки эрозий и некроза. Множественные врожденные дисплазии резко отягощают течение болезни, осложняющееся пиогенной инфекцией и заканчивающейся летальным исходом в первые месяцы жизни.

Диагноз основан на особенностях морфологических элементов, характерной локализации и динамике пузырей и эрозий.

Лечение заключается в коррекции иммунодефицита, противовоспалительной (глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра) и анаболической терапии. Локально используют антисептические и витаминные мази и кремы.

 

 

 

Инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки

 

СТАФИЛОДЕРМИИ. ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ (стафилококковый перипорит) – может начаться в середине первой недели  жизни новорожденного: на коже ягодиц, бедер, естественных складок, головы появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Это воспаление в области устьев экзокринных потовых желез. Течение заболевания доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2-3 дня после появления; образовавшиеся вследствие этого маленькие эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ (пемфигус, пиококковый пемфигоид) может протекать в двух формах: доброкачественной и злокачественной. Это заболевание развивается обычно между 3-м и 8-м днями жизни.

Доброкачественная форма пузырчатки характеризуется появлением (на фоне эритематозных пятен) пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0,5-1 см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития. Вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках. Симптом Никольского отрицателен. Высыпание пузырей может продолжаться несколько дней. После вскрытия пузырей появляются эрозии. Характерно, что на месте бывших пузырей корки не образуются. Состояние новорожденных может быть не нарушено или среднетяжелое. Возможно повышение температуры тела до субфебрильной. Интоксикация при данной форме заболевания обычно отсутствует, отмечается беспокойство или некоторая вялость, уменьшение или отсутствие прибавки массы тела. При активном лечении выздоровление наступает через 2-3 недель от начала заболевания.

Злокачественная форма пузырчатки новорожденных характеризуется появлением на коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров (до 2-3 см в диаметре), такие пузыри называют фликтенами. Кожа между отдельными пузырями может слущиваться. Симптом Никольского положителен (эпидермис легко отслаивается при малейшем трении даже на внешне нормальных участках кожи). Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Температура тела поднимается до фебрильной. Внешний вид ребенка напоминает таковой у больного сепсисом. В клиническом анализе крови характерен лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево до молодых форм, повышенная СОЭ и анемия разной степени тяжести. Заболевание нередко заканчивается сепсисом.

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА – септический вариант течения пемфигуса. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин (эксфолиатин). Заболевание начинается в конце 1-й – начале 2-й недели жизни с появления покраснения, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. В течение нескольких часов яркая эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. В дальнейшем на различных участках тела появляются вялые пузыри, трещины, наблюдается слущивание эпидермиса, оставляющее обширные эрозии. Симптом Никольского положителен. Тело новорожденного имеет вид «обожженного кипятком».

Возникают другие очаги гнойной инфекции: омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония, энтероколит и др., т.е. развивается сепсис. Состояние больных тяжелое: дети отказываются от груди, становятся беспокойными, выражены симптомы интоксикации. Заболевание сопровождается фебрильной температурой, резкими воспалительными изменениями в анализе крови. Через 1-2 недели от начала заболевания вся кожа новорожденного гиперемирована, и на больших участках образуются эрозии вследствие накопления экссудата под эпидермисом с последующей отслойкой последнего, присоединяются симптомы, обусловленные появлением эксикоза. В случае благоприятного исхода заболевания (вслед за эритематозной и эксфолиативной стадиями) наступает эпителизация эрозивных поверхностей без образования рубцов или пигментации.

ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ ФИГНЕРА  – воспаление потовых желез. Возможно первичное появление подкожных узлов размером от нескольких миллиметров до 1-1,5 см багрово-красного цвета. В дальнейшем в центре узлов появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация – кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Повышается температура, нарастают симптомы интоксикации, реакция региональных лимфатических узлов, метастазирование гнойных очагов. В анализе крови отмечаются анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, повышение СОЭ.

МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при наличии пиодермии (выдавливание секрета, трение складок кожи).

Заболевание клинически проявляется увеличением одной грудной железы, ее инфильтрацией, гиперемией. Пальпация сопровождается болезненностью – ребенок плачет, беспокоится. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Общее состояние ухудшается – ребенок плохо сосет, повышается температура. Из выводных протоков железы при надавливании или спонтанно появляется гнойное отделяемое. Процесс может осложниться флегмоной и сепсисом.

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Заболевание начинается с появления на небольшом участке кожи красного пятна, обычно плотного на ощупь; в дальнейшем в его развитии можно выделить 4 стадии.

Начальная стадия (островоспалительный процесс) характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением очага поражения. Гнойное расплавление подкожной жировой клетчатки  опережает скорость изменения кожи. Этому способствует наличие богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей.

Альтеративно-некротическая стадия возникает уже через 1-1,5 суток от начала заболевания, цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. В некоторых случаях при пальпации кожи при переходе на пораженный участок отмечается симптом «минус-ткани».

Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами.

Стадия репарации — развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

Заболевание протекает с интоксикацией. Характерны лихорадка, рвота, диспепсические явления, возникновение метастатических очагов инфекции, сепсиса.

Лечение стафилодермий. Противоэпидемические мероприятия заключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин. Санитарная обработка помещения проводится в соответствии с инструкцией. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей.

Местная терапия. Лечение везикулопустулеза обычно заключается в коррекции режима, проведении гигиенических ванн  с раствором калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки. До проведения ванны гнойнички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% спирте. Показано двукратное в день местное применение 1-2% спиртовых растворов анилиновых красителей или бриллиантового зеленого. Дезинфицирующим действием обладает также присыпка ксероформа, местно УФО. В редких случаях при значительном количестве элементов у ослабленных новорожденных, наличии температурной реакции и воспалительных изменений в крови показана госпитализация и лечение, как при пемфигусе.

При пузырчатке новорожденных прокалывают пузыри, отправляют содержимое на посев и бактериоскопию, после чего обрабатывают мупипроциновой мазью (бактробан), не допуская попадания содержимого на здоровые участки кожи.

При эксфолиативном дерматите Риттера очень важно поддержание нормальных температуры тела («температурная защита») и жидкостно-электролитного баланса, щадящий уход за кожей. Ребенка помещают под источник лучистого тепла, в специальный каркас или кувез. 1-2 раза в день его купают в стерильной воде температурой 37-38°С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды.

Участки непораженной кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора нитрата серебра, смазывают 0,5% раствором калия перманганата. Небольшие участки эксфолиации можно смазывать мазью с бацитрацином. Смягчающие кремы с 0,1% раствором витамина А  применяют при подсыхающих поражениях. При обильных мокнутиях применяют присыпку из 5% окиси цинка с тальком. Воздух в боксе, где лежит ребенок, 4 раза в день обеззараживают бактерицидной лампой.

Лечение псевдофурункулеза Фигнера, мастита и некротической формы флегмоны новорожденных проводят совместно педиатр и детский хирург, который определяет показания для проведения различного вида дренажа.

Общая терапия стафилодермий включает: антибактериальную, инфузионную, симптоматическую, витаминотерапию, лечение, направленное на поддержание иммунитета. Из антибиотиков используют полусинтетические антистафилококковые пенициллины (метициллин, оксациллин) или защищенные пенициллины (уназин, амоскиклав, аугментин), цефалоспорины I поколения, обычно в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин), линкомицин (особенно в случае присоединения остеомиелитов). Хороший эффект получен от специфической иммунотерапии (антистафилококковые иммуноглобулины, плазма).

Питание новорожденных, больных стафилодермиями, проводят грудным молоком в объеме, соответствующем возрасту, с учетом инфузионной терапии.

СТРЕПТОДЕРМИИ. Первичное поражение при РОЖЕ чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки кожи («бродячая рожа»). В типичных случаях заболевание начинается с фебрильной температуры, озноба,  появления локальной гиперемии (нерезко выраженной по сравнению с таковой у детей старшего возраста) и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения – фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, возможна гиперестезия. У новорожденных может наблюдаться «белая рожа», при которой гиперемия отсутствует, пораженный участок кожи бледнеет, иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы, некрозы.

Течение заболевания обычно тяжелое, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспепсические расстройства, явления миокардита, менингита и поражения почек.

ИНТЕРТРИГИНОЗНАЯ  СТРЕПТОДЕРМИЯ проявляется резко отграниченной гиперемией иногда с незначительным мокнутием за ушами и в естественных складках. В области очага поражения возможны трещины, фликтены, по периферии — пиококковые элементы. При угасании воспалительных изменений появляется отрубевидное шелушение.

ПАПУЛОЭРОЗИВНАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ характеризуется появлением на коже ягодиц и задней поверхности бедер плотноватых на ощупь синюшно-красного цвета папул размером 0,1 – 0,3 мм. Папулы быстро эрозируются и покрываются корочками, на близле-жащих участках кожи возникают новые элементы, в том числе пиококковые.

ВУЛЬГАРНАЯ ЭКТИМА (пустула с глубоким изъязвлением в центре) – язвенная форма стрептодермии. Кроме стрептококков, в очагах поражения можно обнаружить стафилококк, Pseudomonas aeruginosa. Выделяют две формы заболевания.

Простая эктима характеризуется образованием пустулы, локализующейся чаще на коже нижних конечностей. После вскрытия пустулы образуется язва, дно которой покрыто гноем и коричневатыми корочками. Заживление язвы происходит в течение нескольких недель с последующим образованием рубца.

Прободающая эктима проявляется возникновением большого числа эктим, нередко сливающихся между собой. Характерная локализация — волосистая часть головы. Сопровождается лихорадкой, интоксикацией, увеличением региональных лимфатических узлов.

ПАРОНИХИИ – инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. Типичным для поражения стрептококками является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий. В некоторых случаях возможен регионарный лимфаденит.

Лечение стрептодермии. Местная терапия не отличается от таковой при стафилококковых поражениях кожи. Лечение проводит педиатр совместно с детским хирургом. При паронихии показаны местные ванночки с раствором калия перманганата.

Принципы общей терапии аналогичны таковым при стафилодермиях. При выборе антибактериальной терапии отдают предпочтение комбинациям антибиотиков, активным как в отношении стрептококка, так и стафилококка (защищенные пенициллины, цефалоспорины I поколения без или в сочетании с аминогликозидами).

КАНДИДОЗЫ. Возбудителем чаще всего являются дрожжеподобные грибы Candida albicans. Заражение происходит контактным путем в родах (кандидоз у матери), при недостаточно тщательной обработке сосков перед кормлением, при длительной антибактериальной терапии матери и/или ребенка.

МОЛОЧНИЦА (кандидоз полости рта и языка) появляется к концу первой недели жизни. На слизистых оболочках полости рта и носоглотки появляются небольших размеров островки белого цвета, рыхлые, хорошо снимающиеся тампоном. Затем образуются белые налеты с сероватым или желтоватым оттенком. Состояние новорожден-ного не нарушено, однако при обильной молочнице отмечается ухудшение сосания и уменьшение прибавки массы тела, появляется раздражительность.

Местное лечение заключается в смазывании слизистых оболочек полости рта 6% раствором натрия гидрокарбоната, 2% раствором анилиновых красок, раствором нистатина в молоке или воде 100.000 ЕД/мл. Обработку проводят мягким тампоном каждые 2-3 часа, чередуя указанные средства. При активном лечении выздоровление наступает через 1-2 суток.

МИКОТИЧЕСКАЯ ЭРИТЕМА, как правило, появляется у детей с молочницей. Возможно ограниченное поражение в виде каймы вокруг выводных протоков потовых желез и волосяных фолликулов на фоне интактной кожи, однако чаще изменения носят характер эритемы.

Эритема локализуется в паховых и шейных складках, на ягодицах, в низу живота, на коже лица. Начинается с появления мелких участков эритемы, которые быстро сливаются и образуют резко отграниченные от здоровой кожи пятна ярко-красного цвета, в центре которых появляются желтоватые чешуйки. Отрубевидное шелушение держится и на фоне угасающей эритемы. При поражении кожи естественных складок характерно накопление белого творожистого секрета. Возможно появление трещин, присоединение стафилококковой инфекции.

Лечение проводят 1-2% спиртовым раствором анилиновых красок (на 40% спирте), жидкостью Кастеллани, левориновой эмульсией. Внутрь назначают нистатин по 75.000 ЕД/кг в сутки или леворин по 25.000 ЕД/кг в сутки на 3-4 приема. Выздоровление обычно наступает на 3-7 день от начала лечения.

 

Свищи и кисты пупка

 

Свищи пупка разделяют на полные и неполные.

Полные свищи могут быть обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки (ductus omphalomesentericus) или сохранением мочевого протока (urachus persistens). В эмбриональном периоде первый из них соединяет кишечник с желточным мешком, а второй – мочевой пузырь с аллантоисом.

Желточный проток обычно полностью облитерируется на 3-5-м месяце внутриутробного развития, превращаясь в круглую связку печени. Полная облитерация мочевого протока у большинства детей не оканчивается к моменту рождения (из него образуется ligamentum vesicoumbilicalis).

Полные свищи характеризуются упорным мокнутием пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка. При широком просвете желточного протока возможно выделение кишечного содержимого, а в области пупочного кольца видна ярко-красная кайма слизистой оболочки кишки. У таких новорожденных при повышении внутрибрюшного давления возможна инвагинация подвздошной кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости. При необлитерированном мочевом протоке из пупочной ранки может каплями выделяться моча. Клинически характерно раздражение и мацерация кожи вокруг пупка, у некоторых детей на дне пупочной ранки возможно развитие полипозного образования с отверстием в центре.

Кислая реакция отделяемого из пупочной ранки свидетельствует в пользу незаращения мочевого протока, в то время как щелочная более характерна для полного свища желточного протока. Окончательное заключение делают после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим, 1% раствор которого вводят в свищ или в мочевой пузырь и следят за окраской мочи или цветом отделяемого из свища. Лечение полных свищей оперативное.

Неполные свищи пупка возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков. Клиническая картина соответствует таковой при катаральном омфалите, с которым и следует проводить дифференциальную диагностику. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер. Окончательный диагноз ставят обычно через несколько недель после рождения. Для подтверждения диагноза хирург проводит зондирование свищевого канала и рентгеноконтрастное исследование. Консервативное лечение такое же, как при катаральном омфалите. Хирургическое вмешательство показано когда выздоровление не наступает в течение нескольких месяцев, несмотря на консервативную терапию.

 

Инфекционные заболевания пупочной ранки и пупочного канатика

 

КАТАРАЛЬНЫЙ ОМФАЛИТ (мокнущий пупок) клинически характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением ее эпителизации. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозно-гнойного отделяемого. Состояние новорожденного не нарушено, температура тела нормальная. Изменений в крови нет. Пупочные сосуды не пальпируются.

Лечение местное, заключается в частой (3-4 раза в сутки) обработке пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, а затем 2% спиртовым раствором бриллиан-тового зеленого. Можно закладывать мазь с бацитрацином и полимиксином. Показано также УФО пупочной ранки.

ОМФАЛИТ – бактериальное  воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Заболевание начинается в конце раннего неонатального периода или на 2-й неделе жизни, с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупоч-ной ранки – пиорея пупка, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, расширяются сосуды передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы из-за лимфангита. Ребенок становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, отмечается потеря массы тела. Температура тела повышена, иногда до фебрильной. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Возможны возникновение метастатических очагов инфекции и сепсис.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ. Группой повышенного риска являются новорожденные, которым проводили катетеризацию пупочных сосудов. При тромбофле-бите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца. При перифлебите и периартериите кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение передней брюшной стенки. При массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. Явления инфекционного токсикоза у таких детей — типичны, но могут быть слабовыраженными и даже отсутствовать.

ГАНГРЕНА ПУПОЧНОГО КАНАТИКА (пуповинного остатка) Заболевание вызывается анаэробной палочкой и начинается в первые дни жизни.

Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние нарушено, характерна температурная реакция, симптомы инток-сикации, изменения в анализе крови. Развивается сепсис.

Лечение детей с инфекционными заболеваниями пупочной ранки и пуповинного остатка проводят в отделениях патологии новорожденных детской больницы. Основной терапией является назначение антибиотиков, активно подавляющих стафилококки (оксациллин с гентамицином или цефалоспорины второго поколения, «защищенные» аминопенициллины), коррекция проводится после получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. При тяжелом состоянии показана инфузионная терапия. Необходимо применение эубиотиков. Используется СВЧ-терапия на пупочную ранку. Иммунотерапия (при стафилококковой инфекции — противостафилококковым иммуноглобулином). Лечение больных с гангреной пуповинного остатка начинают с его немедленного отсечения.

При тромбофлебитах вследствие катетеризации пупочной вены в случае отсутствия наслоения бактериальной инфекции проводят только местное лечение: смазывание участка кожи над веной гепариновой мазью и мазью с антибиотиками (оптимально — мупипроцин — бактробан), чередуя их каждые 2 ч, систематическую обработку пупочной ранки, физиотерапию (СВЧ, УФО, электрофорез с антибиотиками).

Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако в дальнейшем возможно развитие портальной гипертензии.